索引号: | 791946643/2024-00018 | 发布机构: | |
生效日期: | 2024-01-02 | 废止日期: | |
文 号: | 所属主题: | 审核审批信息 |
特困人员审批审核信息表
以上为特困人员救助审批表
申请人基本情况 | 姓名 | 性别 | 男( ) 女( ) | 籍贯: 省 市 | 近期带日期照片 | ||
民族 | 出生日期: 年 月 日 | ||||||
户籍所在地 | 联系电话 | ||||||
现家庭住址 | |||||||
身份证号 | |||||||
身体状况 | 全自理( ) 半自理( ) 全护理( ) | ||||||
具体病残情况: | |||||||
户籍状况 | 城镇( ) 农村( ) | ||||||
供养方式 | 集中供养( ) 分散供养( ) | ||||||
代养人基本情况 | 姓名 | 性别 | 男( ) 女( ) | 出生日期: 年 月 日 | |||
与申请人关系 | 身体状况 | 联系电话 | |||||
身份证号 | |||||||
户籍所在地 | |||||||
现家庭住址 | |||||||
年收入情况 | 是否享受政府救助 是( ) 否( ) | ||||||
工作单位 | |||||||
是否为原五保对象 | 是( ) 否( ) | ||||||
身体状况 | 全自理( ) 半自理( ) 全护理( ) | ||||||
本人意愿 | 集中供养( ) 分散供养( ) | ||||||
困难情况 | 住房: | ||||||
医疗: | |||||||
照料: | |||||||
其他: |
申请人户口本和身份证复印件 | (粘贴处) |
代养人或机构负责人户口本和身份证复印件 | (粘贴处) |
病 残 证 明 | (粘贴处) |
其他相关材料 | (粘贴处)粘贴内容: 1.个人申请; 2.申请人劳动能力、生活来源、财产状况以及法定赡养人、抚养人、扶养人情况的声明; 3.申请人承诺书; 4.群众评议材料; 5.公示情况材料; 6.乡镇调查核实综合报告; 7.其他。 |
申请人签名: 代养人(或机构负责人)签名: | |
年 月 日 |
乡镇人民政府(街道办事处)民政部门 审核意见 | ||
负责人签字:(公章) | ||
年 月 日 | ||
乡镇人民政府(街道办事处) 审批意见 | ||
负责人签字:(公章) | ||
年 月 日 | ||
备 注 |
永城市分散供养特困人员委托照料协议
甲方(乡镇人民政府): 乡(镇)人民政府
乙方(特困人员):姓名 ,性别 ,电话 ,
住址: ,身份证号: ,
丙方(照料人):姓名 ,性别 ,电话: ,
与乙方关系 ,住址 ,身份证号 ,
丁方(村(居)民委员会): 村(居)民委员会
根据《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》(国发〔2016〕14号)、《河南省特困人员救助供养办法的通知》(豫政〔2016〕79号)等有关政策规定,为落实特困人员救助供养待遇,维护特困人员的合法权益,切实做好分散特困人员的照料护理服务工作,甲方在丁方的协助下,经乙方同意,委托丙方对乙方提供照料服务,经甲、乙、丙、丁四方协商,签订如下协议:
一、甲方的权利和义务
(一)落实特困人员救助供养政策,维护乙方的基本生活权益。
(二)按照上级规定的特困人员救助供养标准,及时足额发放特困人员救助供养资金。
(三)全额资助乙方参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分。
(四)督促丙方落实照料服务责任,每月定期督查丙方对协议内容的履行情况,并填写《______ 乡(镇)______ 村(居)特困人员照料服务巡访记录表》,对未按协议规定尽到照料护理义务的代养人,根据存在事实有权进行更换。
(五)做好特困供养对象的动态管理,及时掌握特困供养对象的生产、生活等情况。
二、乙方的权利和义务
(一)有权要求甲方按照特困人员救助供养政策,落实救助供养待遇。
(二)自愿同意甲方委托丙方对其提供照料服务。
(三)有权自主选择集中供养或分散供养,如乙方需求集中供养,经甲方申报市民政局批准后,本协议终止。
三、丙方的权利和义务
(一)自愿同意作为乙方的照料人,按照合同约定为乙方提供日常照料服务,并根据照料情况获取照料费。
(二)负责安排乙方的日常生活起居,尤其是生病、住院期间的饮食和照料陪护。经常性检查乙方在生活、生产及住房等方面的安全隐患,如发现问题,及时向村委会报告。
(三)若未能对乙方切实履行照料护理义务,一经发现,可随时终止协议。
(四)对乙方的照料服务情况,应如实填写《______ 乡(镇)______村(居)特困人员照料服务记录表》,自觉接受甲方和有关上级部门的监督、指导,不断提高照料服务满意度。
(五)不得有殴打、谩骂、虐待乙方的暴力行为,一经发现,应随时终止协议,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
四、丁方的权利和义务
(一)协助甲方做好特困人员救助供养各项工作。
(二)协助甲方督促丙方按照本协议内容落实照料护理服务。在代养人暂时缺失的情况下,积极承担代养照料责任。
(三)每周到乙方家中查看特困人员食品、住房、用电等安全状况,对发现的问题隐患,及时采取措施进行整改,确保特困人员的生命财产安全。
(四)协调办理乙方离世后的丧葬事宜。
五、本协议未尽事宜,各方本着公平、公正和尽可能保障乙方利益的原则,友好协商解决。
六、本协议一式五份,经甲、乙、丙、丁四方签字、按指纹并盖章后生效。本协议甲、乙、丙、丁四方各执一份,并上报市民政局一份。
甲方(负责人签字并盖公章): 乙方(签字并按指纹):
丙方(签字并按指纹): 丁方(负责人签字并盖公章):
年 月 日
填 表 说 明
一、 本表须用黑色墨水笔填写,字迹清晰;
二、 表格内有选择项目的,直接在“( )”内划“√”,无选项的,则按要求填写;
三、“申请人基本情况”中,“具体病残情况”一栏,是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明,需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别,残疾人则填写残疾部位及残疾等级;
四、“代养人基本情况”中,“身体状况”栏需直接填写“健康”或具体病残情况(包括重大疾病或慢性病类别,有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别);
五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计,不包括政府救助部分;
六、“是否为原五保对象”中,选择是,则填写下文;选择否,则不填写。
七、“病残证明”中,患病的粘贴病例或医院开具的证明材料;残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。
八、相关证明粘贴时,按顺序粘贴整齐。
特困人员生活自理能力照料护理标准
评估认定报告
市民政局:
我镇(街道) 年 月新增特困人员 ,性别 ,身份证号码: , 家庭住址: 镇(街道) 村(居)。依据《河南省特困人员认定办法》第五章第十九条特困人员生活自理能力6项指标综合评估, 现生活自理能力状况(一)自主吃饭:能¨ 否¨;(二)自主穿衣:能¨ 否¨;(三)自主上下床:能¨ 否¨;(四)自主如厕:能¨ 否¨;(五)室内自主行走:能¨ 否¨;(六)自主洗澡:能¨ 否¨。(在所选项后划√)。
经综合评估认定, 生活自理能力为:具备生活自理能力¨;部分丧失生活自理能力¨;完全丧失生活自理能力¨。(在所选项后划√)。
评估人员签名、按手印(5人):
镇(街道)人民政府(办事处)公章
年 月 日
乡镇人民政府(街道办事处)民政部门 审核意见 | ||
负责人签字:(公章) | ||
年 月 日 | ||
乡镇人民政府(街道办事处) 审批意见 | ||
负责人签字:(公章) | ||
年 月 日 | ||
备 注 |
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