永城市人民政府

　　根据《河南省人民政府办公厅关于印发县级公立医院综合改革试点实施方案的通知》（豫政办〔2012〕95号）和《河南省发展和改革委员会 河南省卫生厅关于印发河南省新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案的通知》（豫卫办〔2011〕22号）要求，为解决医疗卫生机构不合理检查、不合理用药、不合理治疗等现象，进一步提高新农合、城镇职工及居民等医疗保险基金使用效率，提高医疗服务质量，现结合我市实际，提出如下实施意见：

　　“综合支付”是指以质量管理为基础，以购买服务为手段，以绩效合约为核心，对提供基本医疗服务的质量、费用、绩效进行动态监管、多级审核和综合验证，促进卫生服务质量改善和健康保障资金有效支付的新型卫生服务补偿方式。

　　（一）改革目标：把“综合支付”的理念、方式、方法应用于农村基本医疗服务领域，通过质量管理、绩效合约、新型付费和资金支付流程优化等改革措施的综合运用，促进卫生资源合理配置和使用，提高农村医疗卫生机构服务质量和效率，控制医药费用不合理增长，全面提升健康保障资金的保障能力。

　　（二）改革思路：坚持改革、发展和管理相结合，通过支付制度改革，进一步完善农村卫生服务体系，创新服务机制，提高服务效率，深化全市医疗卫生机构改革；建立以卫生服务质量改进、效率提高和费用控制同步协调运行的高效工作机制；以按病种、人次、总额预付等多元化付费方式为抓手，实现卫生服务补偿的“综合支付”，确保全市农村基本医疗服务综合支付制度改革的有效性、可操作性和可持续性。

　　（一）政府主导。在市政府统一领导下，市卫生部门实施，市发改、财政、审计、物价、药监、人社、民政等部门全力配合，确保各项改革措施的落实和改革目标的实现。

　　（二）质量优先。建立完善的医疗服务质量管理体系，提高医疗卫生服务质量。

　　（三）绩效激励。设定绩效目标和考核指标，建立以绩效为基础的激励制度，引导医疗卫生机构和医务人员主动规范服务行为，建立自我行为调控和约束机制。

　　（四）安全有效。积极稳妥开展支付制度改革，在对支付方式、激励措施、资金支付等政策进行改革的同时，加强对新农合等健康保障基金使用的监测和监管，确保基金支付安全、合理、有效。

　　为保障综合支付改革顺利实施，市政府成立由分管副市长为组长，市政府办、财政、卫生、人社、民政、审计、物价、药监、广电等相关单位负责人为成员的市农村基本医疗服务综合支付制度改革领导小组（以下简称“改革领导小组”），改革领导小组下设办公室和第三方监督工作组，办公室设在市卫生局，具体负责农村基本医疗服务综合支付制度改革的日常工作。第三方监督工作组由市监察、财政、卫生、审计、物价、药监等相关单位负责人或工作人员为成员组成，按照“公平、公正、独立”的原则，对农村基本医疗服务综合支付制度改革工作全程监督，定期向改革领导小组提交监督报告。

　　综合支付制度改革将通过政府购买服务的方式来实现。购买服务是指政府通过设定服务标准、选择和考核服务机构及按绩效支付等手段，以签订服务合同的形式来激励服务提供者为服务对象提供更多数量和更高质量的卫生服务方式。购买基本医疗服务，重点做好支付方式的选择和服务包制定工作。

　　（一）支付方式选择。根据各种支付方式的特点，选择总额预付、按病种、按人次、按绩效继付等方式。

　　（二）服务包的制定。制定服务包应遵循均等化、共同分担、质量优先、鼓励竞争、动态管理的原则。基本医疗服务包主要包含两部分内容：一是以《农村百病诊疗规范》为基础的门诊基本医疗服务包；二是以单病种诊疗流程和临床路径为基础的住院基本医疗服务包。

　　（三）服务包的标准。由卫生部门根据我市医疗机构、设备、技术、人员、质量管理体系、绩效管理方案等状况具体制定。

　　（四）服务包的费用。通过对服务项目进行合理测算，确定服务包的价格；采取适当的奖惩措施，激励医疗机构在保证服务质量的前提下，提供更多数量的服务，体现服务公平性，促进服务效率提高。

　　（五）服务包的采购。通过竞争或签订目标责任书的形式，确定合适的医疗机构，签订服务包采购合同，并按照合同约定，认真组织实施。

　　绩效管理主要包括定期考核、激励机制和问责三方面内容。

　　按照绩效合同制定绩效考核方案，组织专家从内部管理、病人体验、服务数量、服务效率等方面进行定期考核；按照国家在基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的政策，建立和完善激励机制和奖惩制度，鼓励医疗机构和医务人员提供更高质量、更多数量的卫生服务。

　　市卫生局作为实施农村基本医疗服务综合支付制度改革的主体单位，要建立和完善问责制度，增强有关人员责任感，通过制度明确问责的条件、程序和处罚措施，强化问责约束力。

　　综合支付方式资金支付实行“定额预付、按绩效继付”。通过“定额预付”，有效调动服务提供方的工作积极性，促使其主动参与成本控制；通过“绩效继付”，提高基金支付效率和调动服务机构积极性。

　　市卫生、财政、人社、民政等部门要制定相应医疗保障资金的申请和拨付程序，严格实行以“质量控制、绩效考核及合同任务验证”为主的综合考核工作。

　　第三方按照“公平、公正、独立”的原则，对质量管理、绩效管理、支付审核等实行全程监督。

　　原则上第三方监督工作组每半年对监督对象进行一个轮次的监督，并在监督结束后的1个月内向改革领导小组提交监督报告，报告应从服务质量、受益程度、费用变化、就医流向、服务效率、管理能力等方面进行评价和分析。有关评估结果应通过改革领导小组及时向社会分布。

　　（一）提高认识，加强领导。各相关部门要充分认识综合支付制度改革的紧迫性和重要性，切实加强对综合支付制度改革工作的领导，要成立相应机构，明确专人负责，并结合工作实际，研究制定综合支付制度改革工作实施细则，保证各项政策的贯彻落实和任务的圆满完成。各定点医疗机构要按照综合支付制度改革的有关要求，深化内部改革，促进服务水平进一步提高。

　　（二）加强监测，保证质量。市卫生、财政、人社、民政等部门要通过信息平台，加强对各种保障制度运行情况的监测，及时掌握诊疗项目、药品使用、医疗费用等信息变化，及时研究解决综合支付制度改革后可能会出现的新情况、新问题。

　　（三）加强监管，严肃纪律。通过日常监管、财务审计、物价检查、绩效考核、第三方评价等方式，加强对综合支付制度改革工作的监督检查，对违反规定的单位和个人，严格落实责任追究制度，确保综合支付制度改革顺利实施。

　　（四）机制激励，促进落实。要充分调动医务人员的工作积极性，各定点医疗机构要进一步完善内部绩效考核制度，调整收入分配，建立以绩效考核为基础的激励机制。鼓励定点医疗机构在保证医疗质量的前提下，选择合理的高质低价的医疗卫生服务。

　　2015年4月29日