我局严格按照法治建设领导小组办公室有关精神，参照《河南省医疗保障行政相对人高发违法风险点及防控措施清单)的通知》(豫医保办〔2021〕59号)，并结合本部门的工作实际，本着“风险预防、关口前移”的思路，在做好日常工作的同时，对部分常规性工作进行了梳理和完善，不断提高工作的管控能力和法律风险防范。

　　一、工作措施

　　(一)加大宣传力度。线上线下宣传，线上充分利用微信、网站等媒体平台.通过图文展示，视屏播放，政策解读等形式解读违法风险点，组织各机构通过LED屏播放及医保工作群转发《打击欺诈骗保动漫视频》、张贴宣传海报9000余张、到服务窗口及社区与群众面对面宣讲等形式开展多样性集中宣传，深入开展《医疗保障基金使用监督管理条例》及《高发违法风险点及防控措施》宣传，引导医保医师、药师、护士树立诚信医保的观念，公开投诉举报电话，进一步强化定点医药机构、医务人员、参保人员的诚信守法意识，着力构建“不敢骗”“不想骗”“不能骗”的医疗保障生态环境。

　　联合了医院、药店、公安、律师、人民群众等群体代表制作并转发了以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题的南乐医保局监管视频，持续营造全社会“医保为人民、人人护基金”的良好医保监管环境，共同守护医保基金安全。

　　(二)加强法律法规培训，强化事前提示告知。一是对各定点医药机构进行医保法规专题培训。定期召开由定点医疗机构负责人参加的座谈会，现场讲解违法风险点类别，表现形式，法律依据，法律后果等内容，引导导行政相对人自觉遵法守法。主要通过对《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《国家医疗保障局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等内容进行解读，不断深化医药工作人员对《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规政策的理解和把握，增强了依法履职的法治观念，提高对医保法规政策的理解，同时也让全市定点医疗机构主动给自己戴上“紧箍咒”，帮助其进一步认清当前国家、省、市打击欺诈骗保、维护基金安全的形势和要求，努力营造诚信医保良好氛围;二是编制学习资料，全方位培训。为全市定点医疗机构、医保医师及乡村医生共计1500余人，精心编制并发放了《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等文件，共整理涉及政策业务篇、法律法规篇、基金监管篇三个篇幅等内容。其中，基金监管篇整理了近年来各地市在定点医疗机构协议管理和医保基金监管过程中发现的高频次违法违规行为、容易忽视的问题。通过线上与线下、集中与自学等方式，对全市所有定点医疗机构负责人、医保管理人员、医保医师及定点卫生所乡村医生等进行全方位业务学习。三是签订永城市维护医保基金安全承诺书。与各定点医药机构签订“维护医保基金安全”，要求各机构做到“两明确、一强调”:明确定点医药机构医保医师必须严格遵守医保基金监管的法律法规和政策;明确定点医疗机构医保医师的责任和义务;强调行业自律和个人守信，尤其加强定点医疗机构服务行为的自律和个人价值观的培养，逐步形成党委领导、政府监管、社会监督行业自律和个人守信相结合的“五位一体”监管新格局，共同维护好医保基金安全平稳运行。

　　(三)认真组织我局行政执法人员落实防控措施。在日常管理、行政执法过程中，根据风险等级，提前介入、主动提醒，及时灵活实施行政指导，最大限度地防控行政相对人违法风险，并结合违法行为时间、地点、场所等采取广而告之且足以引起注意和关注的方式广泛提示行政相对人。

　　(四)推行并利用智能监控，强化事前事中提示告知。在医疗保障信息化系统中利用智能监控模块，内置医保基金审核和大数据分析功能，加强对行政相对人沟通，对于可能存在的违法苗头做到提。前防范、提前发现、提前整改降低违法行为发生。

　　(五)建立社会监督员制度。结合我市实际，面向全市选聘了人大代表、政协委员新闻媒体、相关部门工作人员等人员，为永城市医疗保障社会义务监督员，调动社会力量参与医疗保障领域的监管和行风建设，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。

　　二、工作成效

　　(一)行政相对人违法风险防控宣传防控，对2家医药机构进行行政指导，提升了行政相对人法律风险防控意识，促进了行政相对人积极预防、主动纠正违法行为，推进了的行政相对人法律风险点防控工作，注重官传、优化服务，通过改进执法方式，充分发挥行政指导行政约谈、行政调解等柔性执法方式作用。

　　(二)通过行政相对人法律风险防控排查共梳理出3处不同程度风险点，分别是定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员在医保基金使用管理中存在骗取医保基金不同程度风险点，行政相对人存在上述违法风险的主要原因是利益驱动，侥幸心理，法制观念淡薄，内部管理有漏洞;对违法后果认识不够，缺乏对法律的敬畏心，对法律的遵从度不高。根据梳理排查出来的风险点，我局依照法律规定予以提示告诫、警示可不予处罚的不予处罚:主动消除或者减轻违法行为危害后果的从轻处罚;最大程度减轻医药机构负担，坚决杜绝粗暴执法、执法牟利现象，医药机构同期同类违法风险点显著降低;使法律效果和社会效果更加的有机统一

　　(三)行政相对人的法律遵从度和社会公众的满意度。经过调查反馈，15家医药机构认为市医疗保障局在对行政相对人违法风险点进行宣传人人争做医保基金的守护者、违法风险点“提示告知”的行政指导降低违法发生率、违法风险点“警示告知”的行政指导及时化解违法风险、违法风险点“对应植入”行政相对人防止问题发生、联合市场监管、发改委、人民法院等多个部门对违法违规行为加大打击力度进行联合惩戒让失信者寸步难行等方面工作到位，能较好地落实法律风险点各项防控措施。

　　三、存在问题

　　执法队伍的建设仍显不足，工作人员少、执法经验欠缺，智能监管监控规则仍在不断完善中，还未最大程度发挥出医保大数据的应用价值。

　　四、意见建议

　　省、市医保部门应从高层次统筹推进职能监管平台建设。审核规则前移仍需加强事中、事前的延伸，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员，真正实现监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。