<$[content]>start

　　背景依据

　　为进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）精神，全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，统筹推进“五位一体”总体布局，协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，通过深化基本医保支付方式改革，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实维护参保人员基本医疗权益，推动我市基本医保制度持续健康发展。

　　目标任务

　　进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。完善按人头、按床日等多种付费方式，开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费、日间手术纳入按病种付费范围、点数法与预算总额管理相结合等试点。2018年全市选择不少于100个病种开展按病种付费；全市综合医院和乡镇卫生院按病种付费的病例数达到出院病例数的40%以上，市二级以上综合医院达到30%以上；到2020年，医保支付方式改革覆盖我市所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实行适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　主要内容

　　（一）.推进医保支付方式分类改革，实行多元复合式医保支付方式。完善基本医保基金收支预算管理制度，在基本医保定点医疗机构普遍开展基本医保付费总额控制工作。重点开展按病种付费工作，条件成熟时可探索开展按疾病诊断相关分组付费。探索长期、慢性病（精神病）住院医疗服务按床日付费工作；对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

　　（二）加快推进医疗服务定价方式改革，重点推行按病种付费。

　　1.合理确定病种。优先选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病进行试点，市卫生计生部门根据我省确定按病种结算的范围，结合我市实际确定100种以上按病种付费的病种。对医疗机构开展的日间手术病种原则上按病种付费。加强医疗机构信息化建设，逐步统一疾病分类编码、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。

　　2.制定病种收费标准。病种收费标准要以医疗服务合理成本为基础，体现医疗技术和医务人员劳务价值，按国家有关部门发布的病种临床路径，参考既往实际发生费用进行测算。收费标准（含日间手术病种）包括患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，原则上实行最高限价管理。病种费用外不得另行收费，不得将入院后的检查检验费用转为门诊收费。全面建立门诊统筹制度，作为过渡性措施。城乡居民医疗保险按病种（分组）付费病种住院的（含定额报销病种、门诊路径病种），不受河南省基本医疗保险药品目录、诊疗目录限制；各级定点医疗机构门诊路径不设起付线，报销比例70%。

　　涉及范围

　　全市各级医疗机构

　　执行标准

　　3.    确定医保支付标准。

　　（1）点数法门诊支付方式。

　　①门诊慢性病支付。参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，实行定点治疗、限额管理。

　　②门诊重大疾病支付。重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的重大病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。具体待遇标准及管理办法按照省有关政策规定执行。

　　③门诊统筹支付。全面建立门诊统筹制度，作为过渡性措施。2018年度我市将继续按照人均50元标准建立门诊统筹基金，主要用于支付参保居民在乡级定点医疗机构、社区医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费，下同）；门诊统筹不设起付标准，报销比例65%，年度内累计报销额度为300元。

　　（2）点数法住院支付方式。示范科室（单位）支付。示范医院（科室）不受预付总额限制，以上年度平均实际发生费用、接诊人数以及住院病人次均费用、床日费用等指标为基础，超出部分由医疗保险统筹基金直补。

　　（3）普通住院统筹支付。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上由住院统筹基金按比例支付，额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额。

　　（4）贫困人员建档立卡支付。永城市建档立卡贫困户市内住院实行零付费政策。

　　（三）结合医疗服务特点，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。

　　1.    实施门诊统筹按人头付费。明确门诊统筹基本医疗服务包范围，保障参保人员基本医保用药、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。加快推进家庭医生签约服务工作，按要求将门诊统筹基本医疗服务包纳入定点服务或签约服务协议内容，落实签约定点基层医疗机构或签约医生的保障责任，引导参保人员优先到基层首诊。

　　2.    实施按床日付费。对于精神病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实行按床日付费。合理确定平均住院日和各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，并按住院床日累计计算每例住院病人付费额。

　　（四）探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。探索建立按疾病诊断相关分组（DRGs）付费体系。根据疾病分类编码将疾病进行合理分组，按照既往各病组治疗平均成本确定其成本系数，并依据其系数确定各病组的点数。疾病诊断相关分组收费、付费标准应包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用，并实行动态调整。住院医疗费用按疾病诊断相关分组付费后，住院费用实行统筹单位总量控制，不再将相关预算指标下达到各定点医疗机构。疾病诊断相关分组付费相对成熟后，可逐步减少或取消单病种付费。

　　注意事项

　　善医疗保险费用质量监控标准体系，强化医保对医疗行为的监管。

　　1.完善医疗保险服务监控标准体系。针对不同付费方式特点，分类确定监控指标。通过建立和完善全市统一的定点医疗机构医保医师库，将对医疗机构、医疗服务行为的监控延伸到医务人员；市医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，力争做到事前提示、事中监督，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

　　2.明确监管的重点环节。根据多元复合式医保支付方式特征，有针对性地开展监管，严格掌握住院指征，禁止出现空床住院、挂床住院、冒名住院、分解住院等情况。

　　3.加强对定点医疗机构的监督检查。加强定点医疗服务机构协议管理，完善考核评价办法。充分利用医保职能审核信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，强化对医疗行为和医疗费用的监控，将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

　　配套改革措施

　　（一）结合基金预算管理，加强付费总额控制。

　　1.实行基金收支预算管理。进一步完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，细化基金支出预算，将支出预算与支付方式相结合，对支出预算进行分解。加快推进医保基金收支决算公开，并接受社会监督。

　　2.实行付费总额预付。按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的付费总额控制指标，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额。健全医保经办机构与医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用全市（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

　　3.完善考评机制。将定点医疗机构付费总额控制指标与定点服务考评结果挂钩，科学制定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度与超支费用的处理和分担办法，充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性。

　　（二）结合基本医保保障重点，规范医保责任边界。按照“临床必需、安全有效、价格合理”的原则，确定基本医保重点保障的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。

　　（三）发挥部门合力，协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。按照国家制定的临床路径实施临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，为参保人就医选择提供参考。认真实施基层医疗卫生机构“托低不限高”绩效工资政策，完善绩效工资分配制度，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例，提高和调动医务人员积极性。规范和推动医务人员多点执业。

　　关键词诠释

　　点数法：点数法又称按病种分值结算，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

　　就是把医疗服务全部折算成点数，年底拿着点数去跟医保基金报账，但是点数怎么算是有具体的标准的，就是整个地区的医疗服务平均水平。

　　比如A地区的阑尾炎手术的平均花费是1000元，折算成病种2分，床日2分，医药2分，手术4分，一共10分。

　　B医院水平高些，手术时间短，住院时间短，用药少，折算分数：病种2分，床日1分，医药1分，手术3分，一共7分，治疗费用只要700元，找医保基金报销还多了300元。

　　C医院水平不行，住院时间长，用药多，手术时间长，折算分数：病种2分，床日3分，医药3分，手术5分，一共13分，治疗费用要1300元，医保基金：我们只报销1000元，剩下300元你自己负责吧！

　　DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类， 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。

　　DRGs ：DRGs是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

　　在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。

　　惠民利民举措

　　降低了患者的自付费用

　　新旧政策差异

　　老政策是单纯的单病种付费，病种少，临床应用不灵活，病人自付比例高，新政策按病种分组付费，病种数量高达数百种，根据不同的医院的，不同医疗水平，不同的病种进行不同的付费方式，让医院降低次均费用，患者自付率降低。

<$[content]>end