永城市人民政府

填 表 说 明

　　一、本表须用黑色墨水笔填写，字迹清晰；

　　二、表格内有选择项目的，直接在“（ ）”内划“√”，无选项的，则按要求填写；

　　三、“申请人基本情况”中，“具体病残情况”一栏，是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明，需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别，残疾人则填写残疾部位及残疾等级；

　　四、“代养人基本情况”中，“身体状况”栏需直接填写“健康”或具体病残情况（包括重大疾病或慢性病类别，有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别）；

　　五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计，不包括政府救助部分；

　　六、“是否为原五保对象”中，选择是，则填写下文；选择否，则不填写。

　　七、“病残证明”中，患病的粘贴病例或医院开具的证明材料；残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。

　　八、相关证明粘贴时，按顺序粘贴整齐。

附件：河南省特困人员救助供养申请表.doc