永城市人民政府

民族

 出生日期： 年 月 日

户籍所在地

联系电话

现家庭住址

身份证号

身体状况

全自理（ ） 半自理（ ） 全护理（ ）

 具体病残情况：

 户籍状况

    城镇（ ） 农村（ ）

 供养方式

 集中供养（ ） 分散供养（ ）

代养人基本情况

姓名

性别

男（ ） 女（ ）

 出生日期： 年 月 日

 与申请人关系

身体状况

 联系电话

身份证号

户籍所在地

现家庭住址

年收入情况

是否享受政府救助 是（ ） 否（ ）

工作单位

是否为原五保对象

         是（ ） 否（ ）

身体状况

全自理（ ） 半自理（ ） 全护理（ ）

本人意愿

  集中供养（ ） 分散供养（ ）

困难情况

 住房：

 医疗：

 照料：

 其他：