永城市人民政府

申请人姓名

性别

身份证号码

联系电话

是否低保、五保扶贫户

家庭人口

家庭详细住址

申请人账号 （一卡通）

家庭成员 基本信息

姓名

与户主关系

年龄

身份证号码

从事职业

月收入情况

申请理由

        申请人( 签名)：

年 月 日

乡镇 审查 意见

    经调查         乡（镇）           因                              ， 导致家庭生活十分困难，符合临时生活救助条件。

分管领导（签名）： 乡镇（街道）负责人(签名）： 单位（盖章）：

年 月 日

救助范围

    因突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致陷入困境，其他社会救助暂时无法覆盖或救助之后生活仍有严重困难的家庭或个人，给予应急性、过渡性的临时救助。

市民政局 审批意见

经核实，其符合临时生活救助条件，建议一次性发放临时生活救助金     月          元

                                                  审 核 人（签名）：

                                                  分管领导（签名）：

   同意发放临时救助金   万   仟   佰   拾元。 单位负责人（签名）：

                                                    单 位（盖章）：

                                                       年 月 日

 注：

    （一）申请临时生活救助金应提交如下材料：

      1.申请人身份证、户口本复印件；2.申请人书面申请；3.重大支出证明；4.申请人账户号码复印件（一卡通）；5.民政所调查报告（民政所长签字并盖章）； 6.民政部门认为需要提供的其它相关证明材料。

    （二）此表一式两份（乡镇一份、市民政局一份）。