永城市人民政府

申请人基本情况表.xls

申请人户口本和身份证复印件粘贴表.xls

申请人签名表格.xls

乡镇人民政府（街道办事处）民政部门审核意见表.xls

永城市分散供养特困人员委托照料协议.docx

填表说明.doc

特困人员生活自理能力照料护理标准 评估认定报告表.docx

以上为特困人员救助审批表

永城市分散供养特困人员委托照料协议  

甲方（乡镇人民政府）：          乡（镇）人民政府

乙方（特困人员）：姓名         ，性别   ，电话             ，     

   住址：                 ，身份证号：                 ，   

丙方（照料人）：姓名        ，性别   ，电话：        ，    

    与乙方关系             ，住址                     ，身份证号                      ，    

丁方（村（居）民委员会）：         村（居）民委员会

    根据《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）、《河南省特困人员救助供养办法的通知》（豫政〔2016〕79号）等有关政策规定，为落实特困人员救助供养待遇，维护特困人员的合法权益，切实做好分散特困人员的照料护理服务工作，甲方在丁方的协助下，经乙方同意，委托丙方对乙方提供照料服务，经甲、乙、丙、丁四方协商，签订如下协议：

一、甲方的权利和义务

    （一）落实特困人员救助供养政策，维护乙方的基本生活权益。

（二）按照上级规定的特困人员救助供养标准，及时足额发放特困人员救助供养资金。

（三）全额资助乙方参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分。

（四）督促丙方落实照料服务责任，每月定期督查丙方对协议内容的履行情况，并填写《______ 乡（镇）______ 村（居）特困人员照料服务巡访记录表》，对未按协议规定尽到照料护理义务的代养人，根据存在事实有权进行更换。

（五）做好特困供养对象的动态管理，及时掌握特困供养对象的生产、生活等情况。

二、乙方的权利和义务

（一）有权要求甲方按照特困人员救助供养政策，落实救助供养待遇。

（二）自愿同意甲方委托丙方对其提供照料服务。

    （三）有权自主选择集中供养或分散供养，如乙方需求集中供养，经甲方申报市民政局批准后，本协议终止。

    三、丙方的权利和义务

（一）自愿同意作为乙方的照料人，按照合同约定为乙方提供日常照料服务，并根据照料情况获取照料费。

（二）负责安排乙方的日常生活起居，尤其是生病、住院期间的饮食和照料陪护。经常性检查乙方在生活、生产及住房等方面的安全隐患，如发现问题，及时向村委会报告。

    （三）若未能对乙方切实履行照料护理义务，一经发现，可随时终止协议。

 （四）对乙方的照料服务情况，应如实填写《______ 乡（镇）______村（居）特困人员照料服务记录表》，自觉接受甲方和有关上级部门的监督、指导，不断提高照料服务满意度。

（五）不得有殴打、谩骂、虐待乙方的暴力行为，一经发现，应随时终止协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、丁方的权利和义务

（一）协助甲方做好特困人员救助供养各项工作。

（二）协助甲方督促丙方按照本协议内容落实照料护理服务。在代养人暂时缺失的情况下，积极承担代养照料责任。

（三）每周到乙方家中查看特困人员食品、住房、用电等安全状况，对发现的问题隐患，及时采取措施进行整改，确保特困人员的生命财产安全。

（四）协调办理乙方离世后的丧葬事宜。

    五、本协议未尽事宜，各方本着公平、公正和尽可能保障乙方利益的原则，友好协商解决。

六、本协议一式五份，经甲、乙、丙、丁四方签字、按指纹并盖章后生效。本协议甲、乙、丙、丁四方各执一份，并上报市民政局一份。

甲方(负责人签字并盖公章)：     乙方（签字并按指纹）：

丙方(签字并按指纹)：        丁方(负责人签字并盖公章)：

                                      年    月   日

填 表 说 明

一、 本表须用黑色墨水笔填写，字迹清晰；

二、 表格内有选择项目的，直接在“（ ）”内划“√”，无选项的，则按要求填写；

三、“申请人基本情况”中，“具体病残情况”一栏，是针对“身体状况”中“病残”类的具体说明，需填写清楚申请人患重大疾病或慢性病类别，残疾人则填写残疾部位及残疾等级；

四、“代养人基本情况”中，“身体状况”栏需直接填写“健康”或具体病残情况（包括重大疾病或慢性病类别，有残疾的直接填写残疾部位及残疾级别）；

五、代养人“年收入情况”是指代养人依靠自己劳动合法所得的收入统计，不包括政府救助部分；

六、“是否为原五保对象”中，选择是，则填写下文；选择否，则不填写。

七、“病残证明”中，患病的粘贴病例或医院开具的证明材料；残疾的粘贴残疾证复印件或残疾证明材料。

八、相关证明粘贴时，按顺序粘贴整齐。

特困人员生活自理能力照料护理标准

评估认定报告

市民政局:

我镇（街道）      年    月新增特困人员          ，性别      ,身份证号码：                     , 家庭住址：         镇（街道）         村（居）。依据《河南省特困人员认定办法》第五章第十九条特困人员生活自理能力6项指标综合评估，         现生活自理能力状况（一）自主吃饭：能¨ 否¨；（二）自主穿衣：能¨ 否¨；（三）自主上下床：能¨ 否¨；（四）自主如厕：能¨ 否¨；（五）室内自主行走：能¨ 否¨；（六）自主洗澡：能¨ 否¨。（在所选项后划√）。

经综合评估认定，       生活自理能力为：具备生活自理能力¨；部分丧失生活自理能力¨；完全丧失生活自理能力¨。（在所选项后划√）。

评估人员签名、按手印（5人）：

         镇（街道）人民政府（办事处）公章

年   月   日