永城市人民政府

甲方（乡镇人民政府）：          乡（镇）人民政府

乙方（特困人员）：姓名        ，性别   ，电话             ，     

   住址：                 ，身份证号：                 ，   

丙方（照料人）：姓名        ，性别   ，电话：        ，    

    与乙方关系             ，住址                     ，身份证号                      ，

丁方（村（居）民委员会）：         村（居）民委员会

    根据《国务院关于进一步健全特困人员救助供养制度的意见》（国发〔2016〕14号）、《河南省特困人员救助供养办法的通知》（豫政〔2016〕79号）等有关政策规定，为落实特困人员救助供养待遇，维护特困人员的合法权益，切实做好分散特困人员的照料护理服务工作，甲方在丁方的协助下，经乙方同意，委托丙方对乙方提供照料服务，经甲、乙、丙、丁四方协商，签订如下协议：

一、       甲方的权利和义务

    （一）落实特困人员救助供养政策，维护乙方的基本生活权益。

（二）按照上级规定的特困人员救助供养标准，及时足额发放特困人员救助供养资金。

（三）全额资助乙方参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分。

（四）督促丙方落实照料服务责任，每月定期督查丙方对协议内容的履行情况，并填写《______ 乡（镇）______ 村（居）特困人员照料服务巡访记录表》，对未按协议规定尽到照料护理义务的代养人，根据存在事实有权进行更换。

（五）做好特困供养对象的动态管理，及时掌握特困供养对象的生产、生活等情况。

二、       乙方的权利和义务

（一）有权要求甲方按照特困人员救助供养政策，落实救助供养待遇。

（二）自愿同意甲方委托丙方对其提供照料服务。

    （三）有权自主选择集中供养或分散供养，如乙方需求集中供养，经甲方申报市民政局批准后，本协议终止。

    三、丙方的权利和义务

（一）自愿同意作为乙方的照料人，按照合同约定为乙方提供日常照料服务，并根据照料情况获取照料费。

（二）负责安排乙方的日常生活起居，尤其是生病、住院期间的饮食和照料陪护。经常性检查乙方在生活、生产及住房等方面的安全隐患，如发现问题，及时向村委会报告。

    （三）若未能对乙方切实履行照料护理义务，一经发现，可随时终止协议。

 （四）对乙方的照料服务情况，应如实填写《______ 乡（镇）______村（居）特困人员照料服务记录表》，自觉接受甲方和有关上级部门的监督、指导，不断提高照料服务满意度。

（五）不得有殴打、谩骂、虐待乙方的暴力行为，一经发现，应随时终止协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、丁方的权利和义务

（一）协助甲方做好特困人员救助供养各项工作。

（二）协助甲方督促丙方按照本协议内容落实照料护理服务。在代养人暂时缺失的情况下，积极承担代养照料责任。

（三）每周到乙方家中查看特困人员食品、住房、用电等安全状况，对发现的问题隐患，及时采取措施进行整改，确保特困人员的生命财产安全。

（四）协调办理乙方离世后的丧葬事宜。

    五、本协议未尽事宜，各方本着公平、公正和尽可能保障乙方利益的原则，友好协商解决。

六、本协议一式五份，经甲、乙、丙、丁四方签字、按指纹并盖章后生效。本协议甲、乙、丙、丁四方各执一份，并上报市民政局一份。

甲方(负责人签字并盖公章)： 乙方（签字并按指纹）：

丙方(签字并按指纹)： 丁方(负责人签字并盖公章)：

                                      年 月 日