永城市人民政府

第一节 检验科管理制度

一、 检验科工作制度

1、实行科主任负责制，健全科室二级管理制。加强医德医风教育，坚持以患者为中心，提高检验质量和服务质量。申报科研课题，开展方法学研究，不断增加检验新项目，积极开展检验继续教育，提高全员素质。密切与临床科的联系，听取意见，改正工作。

2、实验室应保持整洁、安静，每天工作前后进行卫生大扫和整理。

3、建立《标本采集操作程序》，并向患者或有关人员宣传，强调相关的注意事项。对不符合检验要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建义重新采集。

4、建立报告审核制度，新毕业的检验人员需经检验科主任考核后，才能具有签发报告权，对未能独立工作的初级检验人员和进修实习人员所写的报告，应由带教老师共同签发。

5、遵照《全国临床检验操作规程》优选检验方法，制定操作手册，并由科主任批准执行。定期检查各种试剂的质量和所用仪器的灵敏度、精密度，定期对测试系统进行校准。定期修订操作手册，以推动检验技术的标准化和规范化。

6、加强质量管理，全面做好质量保证工作，并制定质量工作手册。健全室内质量控制制度，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价。

7、健全登记统计制度，对各项工作的数量进行登记和统计，填写要完整、准确，妥善保管，存放二年以上。

8、制定全员在职教育计划，并组织实施，有条件的科室应积极组织科研选题的论证和申报工作，组织攻关，发表论文。

9、建立监督检查制度，重视信息反馈，切实抓好制度的执行和完善。

二、标本采集、验收、核对制度

1、检验申请单应由医师填写完整，字迹清楚、目的明确，标本容器应贴有检验单上撕下的标本联号小条，以便核对，送检前办妥记帐收费手续。

2、医师送验项目，检验人员不得擅自修改，发现错误或需更改时，应由原申请者更正或征得同意后更正。

3、采集与递送标本时应防止交叉感染，注意勿将标本污染容器外部、倾翻、渗漏。

4、采取收集标本应分别核对科别、床号、姓名、性别，检验目的以及联号，标本数量及质量。

5、临检前复查患者姓名，标本联号无误，收集标本要符合检验项目。

三、标本管理制度

为了保护患者和医务人员的合法权益，防止和避免医疗事故的发生，特作如下制度规定：

1、标本签收

严格对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，做到书面记录。每天早上统一由护士集中送检的血样本，其他时间送检的样本由实验室随时验收，包括由本科采集的各种样本。

2、标本验证

进实验室的样本在进行唯一编号，或离心前，工作人员应再次认真查对姓名，联号，住院号，病区床号，项目等。对不符合要求者应作记录，并及时通知采样科室，正确及时地补采样，以免延误患者的检测结果报告。对书写不清楚的申请单，当事者及时与病房联系（可电话），明确受检者姓名，住院号，性别，年龄，病区，床号和检验项目等。

3、标本编号

按唯一编号原则编号。

4、标本外送

外送标本，一律由专人登记后，再由专人送去检测，接收回报告单要登记后才可发出。

5、特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记和交班，以免漏检、遗失和延误检验，对没有登记的实验室和当事者，一旦发现有此样本的差错发生，一律追究责任。

6、样本保持

对检测完成并发出检验报告结果的各种血样本（如免疫血清、生化、血常规等），放置冰箱一周后处理，以实验室为单位，并作好记录。

7、样本保持过期后

由专人负责处理，依据预防院内感染文件的要求，分类别进行科学处理。总之，检验科每个工作人员，要加强责任性，杜绝纠纷发生，做到真正“以患者为中心，以质量为核心”转变我们的思想认识和安全医疗观念，人人把关，尽力按标准化，程序化管理样本，脚踏实地地做好本员工作。

四、检验质量控制制度

1、实验室根据卫生部、省临检中心的有关规定，开展实验室内的质量控制，并制定有关措施。对室内质控应每月有总结，有质控日记，对失控情况有纠正方法，有预防性措施。

必要时参加卫生部及省临检中心的全部质控，地区临检中心的检验质控，对每次质评应有记录。

2、大型仪器必须由专人负责，有使用、维修、保养记录。

3、商品化的试剂盒的申购由科室负责人申报，科主任审批，不得使用过期、无批号的劣质试剂，进货统一由科室管理，自配试剂须严格校正后方可使用。

4、各实验室必须建立完整的操作程序，并应严格按程序执行。

5、当日的检验报告单须经专人审核后，方可发出。

6、科室在完成严格的室内、室间质控的同时，逐步建立全面的质控体系，对标本的采集、运送、保存等纳入严格的管理之中。每日送检的标本应签收。

7、急诊检验应严格按急诊制度执行。

五、检验安全管理制度

（一）医疗安全

1、要严格执行医疗管理法律、法规、医院安全医疗管理规定、医院、科室规章及实验室操作规范。

2、加强医疗质量的监督和管理。

3、一旦发生差错或医疗事故争议，必须立即向科主任汇报情况，及时查找原因，采取措施，尽量减少损失。同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

4、每月一次，召开安全医疗工作会议，全科室人员参加，罗列出一月里发生的差错或医疗事故争议事件和医疗安全隐患事件，总结分析不安全因素，提出整改措施。

（二）实验室安全

1、菌种、毒种、剧毒药品专人保管，由科室登记，主管实际试剂的同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志在场，作好领用登记。

2、易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存放，并由科室主任和主管试剂同志负责，注意用电安全，由各科使用同志负责安全，严防火灾。

3、使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境下正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。

4、实验室的用电设备、电源线路、煤气、给排水系统的安全性要符合使用要求，正确使用，特别不能带电检查仪器。

5、注意安全，随手随时关门，下班时要做好水、电、门的安全保卫工作，防火、防盗、防水。

六、仪器管理制度

1、各仪器建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管。

2、仪器使用人员必须经过专门培训，考核合格并经科主任批准后方可上岗。

3、各专业实验室必须建立仪器操作手册，使用时严格按照程序操作。操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录。仪器要有明显的状态指示（使用、维修、停用），科主任定期检查。

4、按照仪器使用说明书的规定要求，使用配套校准品进行定期校准，校准有记录；定期总结分析，科主任定期检查。

5、非本室人员未经允许不得进入仪器室内，外来参观必须经院办或科主任同意方能参观。

6、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室主任，不能私自乱动乱修。

7、贵重仪器的保管和使用采用专人负责制，严格做好交接班工作。

8、进修、实习人员在带教老师同意下，方可使用仪器或设备，但需指导老师严格监督，并负相应责任。

9、配置计算机的仪器或设备，不得运行与本机无关的软件，不得使用外来软盘、U盘及移动硬盘，时刻注意网络安全。

10、科室管理人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁、安全，检查电源、水龙头。

11、仪器室内保持卫生清洁，严禁在室内吸烟、吃零食，非仪器操作人员应尽量少入。

七、检测试剂管理制度

1、试剂的购入要根据实际所需，填写试剂购买申请表，原则上订购的数量不得超过2个月的实际用量。内容包括品名、规格、数量、生产厂家、日期等。

2、科主任根据填写的试剂购买申请，审核后交给医务科，最后由业务院长审批，批核后由药械科购买。

3、试剂购入后根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，符合要求后入库，并做好入库登记，填写试剂登记表格，包括品名、规格、数量、生产厂家、入库日期、使用日期、使用量、剩余量。

4、冷藏试剂统一分类存放在科室的冷柜内，冷柜保管及温度控制负责人负责。

5、试剂的保管应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

6、有关负责人应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂和无三证厂商生产经销的试剂。

7、尽可能按需用量取试剂，每次使用必须做好登记，填写试剂登记表格。

8、试剂使用完毕必须按规定密封保存，未用完放回冰箱保存。

9、试剂柜要保持干净整洁，定期进行清理。

10、易燃、易爆试剂应分开存放，远离火源和电源。

八、差错事故登记制度

1、为进一步加强法律意识，建立差错事故和投诉登记制度。对发生的差错事故和投诉必须定期讨论，总结经验教训，提出整改及防范措施，给当事人批评教育或必要的处理，给投诉人以答复。

2、发生差错或事故后，若留有残存标本和试剂应予保存，以便分析原因，并立即采取挽救措施，积极做好前后工作，根据情况，向有关上级领导汇报。及对当事人按照医院规章制度或科室管理制度给予相应的处罚。

3、一般性差错，如果事后发生，应做好纠正工作，并严格教育当事人和全科同志吸取教训，引以为戒。

4、严重差错和医疗事故必须及时或在发生当天上报医务科，并及时做好处理工作。对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人态度及整改措施，组织科会讨论并做好记录。

5、所有的医疗纠纷、差错、事故均要认真登记、讨论，做到不借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小，小事化了的原则。

6、对差错事故的定性、处罚措施，应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

九、防止医院内感染制度

1、检验人员进入实验室穿好工作服，不允许在实验室进食和吸烟。

2、检验人员在工作前后被污染后，应用肥皂和流水清洗，必要时由消毒液浸泡双手。

3、实验室应分清洁区和操作区，清洁区要注意不受污染，操作区的工作操作台地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。        

4、采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒一次。

5、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。

6、静脉及末梢采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一带一管一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末梢采血一人一片一管，杜绝交叉感染。

7、一次性医用器具应严格做好领发登记，一次性医用器具浸泡消毒后装入污物袋由院部专职人员集中统一处理。

8、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。

9、当针头和玻璃碎片刺伤双手时，应立即用碘酒消毒局部。若手上有伤口，应戴上手套，才能接触标本。

10、凡是肝炎患者和疑有黄疸的血标本，都视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险标记，放在规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。

11、实验室操作时，如吸取标本，离心振荡等，应严格按操作规程，防止自身和实验室污染。

十、医疗安全防范制度

1、加强科室人员医德医风教育和医疗安全学习，提高工作责任心，提高防范意识。

2、严格按我科制定的管理、项目操作、仪器操作等SOP文件执行、操作。

3、检验标本采集、接收、编号，患者资料录入，均应严格核准制度。

4、严格规范操作步骤，防止差错、医疗事故的发生，严重异常、不合格标本、实验干扰结果的纠正以及可疑结果实行复检。

5、发出报告前，做好审核工作。

6、发生差错、医疗事故后，当事人应立即向科主任汇报情况，及时查找原因，立即采取措施，尽量减少损失和后果。同时报告科室安全医疗专管员，并详细记录。

7、定时向临床医生发放信息反馈卡，了解临床医生对检验质量的意见和要求。

8、做好新同志、进修、实习生带教管理，要在本科带教老师的带领下进行操作。

9、每月召开医疗安全会议，对存在的问题进行分析，总结经验。

第二节 放射科管理制度

一、放射科工作制度

1、各项DR检查，须持有临床医师详细填写的申请单方可进行，急诊患者随到随检，各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重危或特殊造影的患者，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动之患者应到床旁检查。

3、DR诊断要密切配合临床，报告书应符合有关规定，字迹清楚，描写准切，结论明确。进修生或实习生所写诊断报告须经带班医师签名。

4、DR照片都应由放射科登记、归档，统一保管。借阅照片要办理借片手续，院内借片由经治医生签名负责，院外借片应交纳一定押金，以保证归还。

5、积极与临床医生配合，征求临床科室的意见，遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片，不断提高诊断质量。

6、诊断造影检查应按操作规程进行，注意放射防护。工作人员要定期进行健康检查，妥善安排休假。

7、注意用电安全，严防差错事故，DR机应指定专人保养，定期进行检查、维修。

二、放射科接诊登记制度

1、由专人负责登记。

2、放射科各种检查一律分类登记编号，登记时应做到核对DR号、病案号、患者姓名等项目。

3、对受检查者要正确划价、记帐，住院患者要核对DR号、记帐，杜绝漏帐。

4、负责造影等特殊检查的预约工作，指示患者做好检查前准备。

5、引导患者在何处机房等候检查，负责胶片及报告单核对、发放。

6、负责办理院内外借片，借片押金、催还借片等事宜。

7、对急诊，接申请单后即刻登记，通知有关技术员或医师及时进行检查。

8、做好工作量的统计，每日上报。

三、DR诊断报告书写规范

1、DR诊断报告书写的原则 要做到“三查”（查DR号、片序号、日期和左右号）“三对”（对姓名、申请单、DR片）。报告的文字书写要工整、清楚，不允许涂改和加、减文字，不能有错别字。报告叙述中要有严格的科学性、严密的逻辑性和一定的针对性，能突出重点。

2、DR诊断报告的内容 一般可归纳为三部分内容：

（1）一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、摄影日期、DR号，摄影部位及检查方法（平片、特殊检查、造影检查等）、胶片规格及序号等。

（2）叙述部分：是在全面观察的基础上，按照一定的顺序描写DR所见，叙述中要突出主要的DR表现。注意应用诊断学术语描写所见的DR征象，必要时解释其DR病理基础。对病变大小的描述要尽量准确、数字化、尽量避免用实物大小来描述病变大小。如“蚕豆大”、“黄豆大”等字样。

（3）结论部分：是根据所叙述的DR表现结合临床资料综合分析后而作出的诊断意见或印象。诊断意见应包括病因、病解、病生诊断等方面内容按先主后次，先重后轻，先病变后先天生异常及解剖变异的顺序排列。有时还可以提出有利于诊断的建议，以进一步完善诊断。最后还必须鉴写报告者的姓名，发出报告需审核。

四、医疗仪器管理制度

1、必须严格按照各种医疗仪器的操作程序及操作规程，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2、各医疗仪器使用科室对医疗设备建立使用登记本，对开机、使用情况及出现的问题作详细登记。

3、各科室对各种医疗仪器，进行专人负责保管，专人使用及专人日常维护保养、检查，并建立使用保养登记本，无关人员不得任意上机使用。如管理人员工作调动，应及时办理交接手续。

4、操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即告知检修人员，待故障排除后方可继续使用。

5、各医疗设备工作站人员严禁拆装各相关设备，不得私自移动或拆拔相关设备，不得非法下载或上传各类软件，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。

6、各医疗设备操作人员在下班时应按规定顺序关机，并切断电源、水源、汽源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7、各医疗设备如发生故障除及时报告检修人员外，应立即通知医务部门、临床科室，以免给患者带来不必要的麻烦。

8、各医疗设备使用科室及人员要精心爱护仪器，不得违章操作，如发生因违规操作造成设备损坏等的责任性事故，应立即报告科室领导及设备管理部门，并按规定对相关责任人作出相应的处理。

五、仪器维修保养制度

1、必须严格按照各种医疗仪器的程序及操作规程，正确、熟练地使用各种医疗设备，不熟悉仪器性能和操作规程者不得开机。

2、各医疗仪器使用科室对医疗设备建立使用登记本，对开机、使用情况及出现的问题作详细登记。

3、各科室对医疗仪器进行专人负责保管、专人使用及专人日常维护保养、检查，无关人员不得任意上机使用。如管理人员工作调动，应及时办理交接手续。

4、操作人员在医疗设备使用过程中不得离开工作岗位，发生故障，应立即停机，切断电源，并立即通知检修人员，待故障排除后方可继续使用。

5、各医疗设备工作站人员严禁拆装各相关设备，不得私自移动或拆拨相关设备，不得非法下载或上传各类软件，不得私自删除、拷贝、更改设备上各种程序。

6、各医疗设备操作人员在下班时应按规定顺序关机，切断电源、水源、汽源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。

7、各医疗设备如发生故障除及时报告检修人员外，应立即通知医务部门、临床科室，以免给患者带来不必要的麻烦。

8、各医疗设备使用科室及人员要精心爱护仪器，不得违章操作，如发生因违规操作造成设备损坏等的责任性事故，应立即报告科室领导及设备管理部门，并按规定对相关人员作出相应的处理。

第三节 超声室、心电图室制度

一、超声室工作制度

1、非本室工作人员未经许可不得入内。

2、保持室内清洁安静，严禁吸烟。

3、严格遵守各项操作规程及仪器使用注意事项（严禁非本室工作人员乱动机器）。

4、凡患者前来检查，应有医护人员护送配合。对患者热情周到，认真核对申请单，检查报告及时准确。

5、爱护室内的一切仪器设备，不得随便搬动，严禁粗暴操作。

6、仪器应定期检查、保养，发现问题及时通知有关部门。

7、仪器使用完毕，注意关闭电源，下班前认真检查，确保安全。

二、心电图室工作制度

1、非本室工作人员未经许可不得入内。

2、室内保持安静、整洁、通风、干燥，严禁吸烟。

3、严格遵守各项操作规程及仪器使用注意事项。

4、凡患者前来检查，应有医护人员护送配合，对患者热情周到，认真核对申请单。

5、检查报告及时检查，及时准确，对危、急病例要尽快检查，尽快作出报告。

6、爱护室内的一切设备，不得随便搬动，严禁粗暴操作，非本室工作人员未经许可不得擅自开机。

7、仪器应定期检查、保养，发现问题及时通知有关部门。

8、仪器使用完毕，注意关闭电源，下班前认真检查，确保安全。

第四章 药品管理制度

一、科室麻醉，****管理制度

1、为规范医院临床科室的麻醉、****申领、保管、退回和销毁，根据《***品、****管理条例》的相关规定，特制定本制度。

2、麻醉、****的申领和保管

（1）各临床科室初次申领麻醉、****基数时，由科主任开具处方、护士长签名领用。

（2）各临床科室储存数量不得超过规定的基数。临时使用后，按实际情况，有具备麻醉、****处方权的医师开具专用处方，向药房领回补充。

（3）各临床科室应设专用抽屉存放***品、第一类****，严格加锁，专人保管。第二类****存放在专用储存柜（或专用储存盒）内。

（4）科室***品、第一类****必须每日交班清点，确认帐物相符后双方签名，填写“***品、第一类****交接班记录本”。

3、麻醉、****的使用、退回和销毁

（1）***品和****的使用要严格执行《***品和****》、《***品临床应用指导原则》、《****临床应用指导原则》和医院的《***品、****管理制度》的相关规定。

（2）护士长要定期检查***品、****的有效期、质量及数量情况，及时将近效期（有效期3-6个月内）药品与药房更换。

（3）临床科室变质与过期***品、****、必须统一上交药房处理，并做好交接记录。

（4）***品、****使用后的残余液要倒入医疗垃圾箱内，并做好记录。

（5）***品、第一类****使用完后的空瓿及废贴要交回药房统一处理。

（6）临床科室要及时将患者剩余的***品、****交回药房，由药剂科统一处理。

二、西药房工作制度

1、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。住院处方未经住院药房同意不得调配。不得私自挪用或随意外借药品，更不得无凭证给药。

2、调剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对程序，认真负责地保证工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时衣着整齐，工作前应洗手。

3、收方后，对处方认真执行“查对”制度，审查无误后，将姓名、用法、用量及注意事项，详细写在药袋和瓶签上，方可调配，如处方内容有不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。

4、配方时应按调配技术常规和操作规程调配，不得估量取药，急诊处方及抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。

5、发药时应耐心地向患者交代清楚。对发出的药品如确需调整用药时，只限有效期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量、规格清楚，内外包装及批号相符。

6、调剂室在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核并做好记录。调配用具要定位放置，用后放回原处。

7、调剂室贮药瓶（斗）签，按规定书写清楚，注明规格、常用量和极量，补充药品时，必须经另一人核对方可装瓶（斗）。凡是库内有药，患者需要应及时领取保证患者用药。

8、药品应定位限量、分类保管，定期检查药品防止变质、过期失效，定期会同相关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。

9、***品、毒药、****按管理规定执行并监督医疗上正确使用，对***品、毒药、****及贵重药品，值班人员要认真盘点清楚，发现问题当班者和统计员应及时查明原因。

10、及时把新药、缺药情况告知有关科室并做好新药介绍工作，对积存或快过期的药品，及时与临床科室联系使用或报告有关部门处理。

11、调配一般处方以不超过7日量为限，慢性病可以适当延长，精神科专科可配发一个月量。

12、设专人负责请领、保管、报销。定期向药库领药，做到及时点收和上架（柜），保证正常供应。

13、药房工作人员及其家属的处方应请其他药剂人员调配。

14、调剂人员工作时间有事离开时应请假，不能擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交代清楚。

15、工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非工作人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立值班交接登记簿。

16、认真搞好安全保卫工作，下班前搞好交接班工作。定期进行检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

三、中药房工作制度

1、配方人员要以认真负责的态度，根据有处方权的医师签署的正式处方配发药品。调剂人员本人及家属处方需要其他人员调配。

2、调配处方前认真查对处方，无误后按方按量称量，发药时经过核对后才可发出。

3、遇有处方字迹不清，药品缺货，用量、用法不妥或配伍禁忌时，立即与开处方的医师联系，修改后方可调配。霉变、品名不清的药材严禁发出。

4、药房与药库的药材由专人保管，各种药材应有药名标签，位置固定，如有变动，应通知全体调剂人员。

5、购进的药材仅作配方使用，不能单味出售。贵重药设专人保管，加锁保存，配方后保存处方，凭处方逐日统计消耗及备查。

6、毒剧药材按有关毒剧药材管理规定管理。

7、药房的衡器、用具应经常保持清洁，固定位置存放，并定期检查灵敏度和准确性，每天调配前做好用具、药材等准备工作。

8、调剂人员工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、打闹、会客等，非工作人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。

9、认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电等。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

四、药品效期管理制度

1、近效期药品定义：有效期两年以上的药品距其使用截至日期不足六个月的药品，有效期两年以下的药品距其使用截至日期不足三个月的药品。

2、药品的外包装及瓶签应有明显有效期标示，对没有标示效期，验收员应拒收。

3、药品的存放，要按产品批号及效期远近依次或分开堆码。对近效期的药品统一挂牌警示，保管员开调拨单时应分清效期远近，效期近的先开《药库调拨单》。

4、对近效期药品，养护员应按月填写《近效期药品记录表》报送质管组，每次报送的《近效期药品记录表》，必须有签收手续，以分清责任。

5、养护员每日将有效期限还有10天的药品开出《货位调整单》，将其从合格品区移至不合格品区或待退区，按相应程序办理相关手续。

6、质量管理员应按《近效期药品记录表》所列内容，及时与临床医生联系或药库退换货，以避免药品过期造成经济损失。

7、药库药品调拨记录，必须包含批号及有效期，以便质量跟踪。

8、药品入库后由养护员每月进行养护检查，对近期药品作重点养护，作好养护记录。

9、药房退回药库的药品，验收员除按规定检查外观质量外，要认真查看剩余效期时间，药库根据各药房用药情况调整优先使用。

10、及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品发出。如出现一个过期药品发出，将对责任人在年度质量考核中予以处罚。

11、养护员注意使用量少的药品的使用情况，凡在3个月内使用量少于3盒或3瓶（拆零药总数少于1瓶）的，在《近效期药品记录表》中记载，并在“备注”栏中注明“滞用”。

五、药品验收管理制度

1、验收入员必须由经过专业培训、熟悉药品知识和理化性能、了解各项验收标准内容的人员担当。

2、药品验收应由验收员在待验区按规定比例抽样检查。中西成药的抽样方法：整件商品，50件（含50件）以下抽样2件；50件以上，每增加50件，增加抽样1件，不足50件，按50件计。零散商品，小于10盒（瓶、袋）的按实数验收；10-100盒（瓶、袋）的按5%抽样验收。验收完毕后应尽量恢复原状。特殊、贵重药品，应逐件验收。

3、药品到货后，要及时验收（原则上要求到货一个工作日内验收完毕）。根据《采购单》、《随货同行单》（《送货清单》、《药库调拨单》）对照实物，逐批进行品名、规格（型号）、生产厂商、批号、批准文号、有效期、数量的核对。对货单不符、质量异常、包装不牢固、标示模糊或有其他问题的品种，不得验收入库，并通知药库或采购部与供货单位联系作适当处理。

4、不同药品的验收应执行《药品质量验收程序》的规定。

5、验收整件包装中应有产品合格证。

6、药库在验收新药品种时，应检查该批号的检验报告书。

7、药库验收进口药品应有中文说明书和盖有供货单位质量管理机构印章的《进口药品注册证》（或《医药产品注册证》）及《进口药品检验报告书》（或《进口药品通关单》）的复印件等。

8、药库验收国家食品药品监督管理局规定须实行生物制品批签发的生物制品时，应有盖有供货单位质量管理机构印章当批《生物制品批签发合格证》复印件。

9、验收外用药品、非处方药其包装和标签应有规定的标志和警示说明。

六、药品储存养护管理制度

1、药库、药房应建立和健全药品保管养护组织，全面负责药品储存养护工作，防止药品变质失效，确保财产免受损失。

2、药库、药房均应配置防尘、防潮、防污染、防虫、防鼠、防火、防盗等设施。特殊管理药品还应配置必要的防盗或防护设施。

3、合理使用库容，做到五距合理、堆码整齐牢固，无倒置现象；所有药库的药品存放区均应配备底垫或货架；药房应配置适宜药品陈列的货架或货柜，摆放整齐，无倒置现象，并设置拆零专柜或专区。根据药品的性能和储存要求，将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库，保证药品质量。

4、养护员坚持以预防为主、养护为辅的方针，每季对药库、药房药品全面检查一次，将易变质的药品、储存时间长的药品、拆零药品、近效期药品以及不合格药品的相邻批号等作为重点养护品种，必须酌情增加养护次数。做好养护记录，发现问题，及时与质量管理室联系，对有问题的药品应设置明显的标示牌，并暂停调拨或使用。

5、质量管理组负责对养护工作进行技术指导和监督，包括审核药品养护工作计划、处理药品养护过程中发现的质量问题、监督考核药品养护工作质量。

6、药库药品应按规定的储存要求实行专库存放，即：

（1）西药、中成药、生物制品与中药饮片分库存放。

（2）特殊管理药品、危险品实行专库存放。

（3）根据药品的温湿度要求，将药品分别存放于常温库、阴凉库、冷库，保证药品质量。

7、做好药库的安全及分类储存工作，药品实行分开摆放，即：

（1）注射剂、内服药与外用药分开。

（2）性质相互影响、容易串味的药品分开存放。

（3）品名和外包装容易混淆的品种分区存放。

（4）化学原料药与其他药品分开存放。

8、药房药品的储存实行分房或分区摆放，即：

（1）西药、中成药、生物制品与中药饮片分药房或分区摆放。

（2）注射剂、内服药与外用药分开。

（3）药品按用途与功能分类定位，整齐存放。

（4）拆零药品集中专区或专柜摆放。

（5）特殊管理药品集中专区或专柜摆放。

（6）有冷藏要求的药品应存放于冰箱中。

9、药品存放实行色标管理。待验品、退货药品—黄色；合格品—绿色；不合格品—红色。药品垛堆应有一定距离，药品与墙、屋顶（房梁）的间距不小于30厘米，与地面的间距不小于10厘米。

10、养护员做好温湿度管理工作，每日于上午10点、下午3点各记录一次药库、药房温湿度。根据温湿度的变化，采取相应的通风、降温、除湿等措施。常温库、药房在0℃-30℃之间，阴凉库温度≤20℃，冷库温度在2℃-8℃之间，正常相对湿度在45%-75%之间。

11、保管员必须将报废、待处理及有问题的药品与合格药品分开，并做好不合格药品和待处理药品的记录，防止错发或重复报损，造成帐货混乱的严重后果。

12、建立健全重点药品养护档案工作，定期分析，不断总结经验，为药品储存提供科学根据。

13、实行药品的效期储存管理，对近效期的药品坚持按月催销。

14、如因养护组织不健全，职责不清，工作不实造成药品损失的，损失金额超过100元的，将在年度质量考核中予以处罚。

七、卫生管理制度

（一）办公场所卫生管理规定

1、各部门卫生管理工作应落实责任到人，划分责任区和责任人。

2、办公场所面积应与机构设置及人员数量相适应，办公室地板与桌面等应每天进行清洁，做到宽敞、明亮、舒适。

3、办公场所地面应平整、光洁，不得积有垃圾、尘土与污水；办公室桌面应平整、清洁，桌面文件用具应摆放整齐，不得堆积如山、杂乱无章。

4、办公场所所有设施配备应保持清洁卫生，不得有积尘。

5、办公场所至少每月进行一次彻底的大扫除，以保持办公环境卫生舒适。

（二）药库、药房的卫生管理规定

1、药库、药房的周围环境应整洁、无污染物。药库、药房内应布局合理、明亮整洁，地面洁净、无污染物。

2、药库、药房地面应平坦、无积水、无垃圾，药库、药房内墙和顶棚光洁、平整，不积尘、不落灰；地面光滑、无隙缝；门窗结构严密，无灰尘；并有防虫、防鼠设施。

3、药库、药房应在显著位置张贴或悬挂“严禁吸烟”标志，药剂人员不得在这些场所吸烟。

4、药库、药房内不得有蜘蛛网、鼠洞鼠迹。

5、药库、药房内衡器、调剂工具、包装用品等应保持清洁，不得有积尘污垢。

6、药库、药房应与办公生活区分开。

7、药库、药房内不得烹煮和存放食物，以免招鼠惹虫，影响药品质量。

8、每天上班，应先做好货架清洁卫生，做到药品包装、货架、工作用具上等无积尘；每天下班之前半小时清扫，主要清扫地面和工作用具，并将工作用具归位存放。药房、取药处应经常检查，发现不清洁立即清扫。每周对药库、药房进行一次彻底的清洁卫生，包括拖抹地面等。

9、每月定期要把地台板、门窗、空调、排气扇、抽湿机等设施设备清洁一次。

（三）卫生管理规定

1、注意个人卫生，做到勤洗澡、勤理发、勤换衬衫、勤换袜。

2、上班时着装应清洁、大方、庄重。

3、在岗的药剂人员应统一着装、佩戴工号牌，卫生整洁，精神饱满，应注意个人仪表、维护医院形象，男士不得剃光头、披肩长发、扎小辫，女士不得袒胸露背亮肚剂。

4、在办公场所或药房内不得脱鞋晾脚。

5、办公及生活废弃物应装入垃圾桶（袋），不得随意抛散于桌面或地板。

6、在禁止吸烟的场所不得吸烟。

7、各部门按规定做好除虫害、灭鼠、灭蚊、灭蝇工作。

8、质量管理组每月不定期组织一次全面检查，检查天花板、玻璃门窗、货架、地台板的清洁情况及药剂人员的个人卫生。

9、卫生管理情况列入药剂科年度管理考核之中，违反本制度有关规定的责任人，将在年度考中予以处罚。

八、药剂科医疗安全防范措施

1、药剂工作应由药剂士以上职称的专业人员担任，新调入或岗位变更的药剂人员，必须进行岗前培训教育。

2、配制制剂应严格执行操作规程和制备工艺，严格控制半成品质量，半成品需经检验合格后才能进入下一道工序，确保制剂质量。

3、调剂人员要严格做到“双检制”。调配处方前要认真审核处方，发药时应说明用法，随时接受患者咨询。

4、调剂、制剂的工作环境应整洁有序，当天工作结束认真做好整理、清场工作，防止混药事件发生。

5、衡器具应保持清洁，定期放置，定期由计量监督部门进行计量验证。使用高压消毒柜时，严格按标准操作规程进行操作，定期做好安全检查。

6、药品采购应以“满需求、高质量、全渠道、两效益”为原则，杜绝伪劣药品流入医院，确保用药安全有效。

7、药品贮存应分类定位，对效期药品要有明显标记，做到勤检查，近期先出，防止药品过期变质。

8、***品、毒性药品、****严格按各有关规定专人、专柜加锁保管，消耗账目日结日清。

9、临床药师由主管药师或高级职称药学人员担任，要定期参加查房、疑难病历讨论、用药情况调查（包括处方分析），指导监床个体给药。

10、每天下班后，检查水、电、气、门、窗是否关好，严格杜绝引起的责任事故。

第五章 职能科室管理制度

第一节 医院感染控制办公室

一、医院院内感染控制工作制度 

1、医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组织实施，各科室院内感染管理小组及兼职监控员负责日常工作。

2、医院员工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发生。

3、医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。

4、临床医生按院内感染诊断标准对所经治的患者进行医院感染病例监测，对发生医院感染的患者应完整、准确地填写“医院感染病例登记表”。兼职监控人员于每月30日对本科当月院内感染监测资料进行汇总，认真填写“院内感染月报表”，于次月6日以前报院感办。

5、各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果监测。

6、一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和个人不得隐瞒或拒绝采样。

7、凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械，院感办将继续进行监督。

二、医疗废物管理制度

1、医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接感染性、毒性以及其他危害性的废物。为加强我院的医疗废物管理，切断病源性传播途径，有效地保护环境，保障人体健康，根据《医疗废物管理条例》的精神，特制定我院医疗废物管理制度。

2、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人为本部门医疗废物管理责任人，要经常性组织本科室人员认真学习《医疗废物管理条例》，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。

3、各科室对产生的医疗垃圾按《医疗废物分类目录》分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合《医疗废物专用包装、容器的标准和警示标志的规定》的包装物或容器内。

4、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。

5、化学性废物中，批量报废的化学试剂要交专门机构处理。

6、批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。

7、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。

8、放入包装袋内的感染性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染处要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应有警示标志、中文标签，同时填写医疗废物产生单位产生日期、类别。

9、医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2日。

10、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。

11、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒，并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。

12、医疗废物暂存处管理负责人应对医疗废物进行登记，内容包括：医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。

13、医院感染管理专职人员要加强对医疗废物管理的监督，定期向医院领导汇报，特殊情况随时报告。

三、污水处理制度

1、认真贯彻执行《医疗废物处理条例》及环境保护部门有关医院污水处理的有关规定。

2、建立污水处理站，并安排专人负责操作实施。

3、按照监测要求进行污水处理的日常监测工作。

4、污水必须经过消毒处理，达到国家规定的排放标准后才能排放。

5、对含有某些化学毒物的废水废液要单独收集，分别处理，防止大量有毒物质进入城镇排水系统。

6、对含有放射性物质的废水必须单独收集处理后再排放。

7、污水消毒选用消毒剂要安全可靠，操作简单，费用低，效率高。

8、院内产生清淘的污泥，按照消毒技术规范，必须经有效的消毒、杀菌处理后才能外运排放。

9、加强对医院用水的管理，节约用水减少污水排放量。

四、医院感染监测制度

1、对高危区如供应室无菌间、治疗室、门诊换药室的空气细菌，每季度由县疾病预防控制中心监测一次。

2、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每季度由县疾病预防控制中心监测一次。

3、对各个科室使用中的紫外线灯强度，应每季度监测一次。

4、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每季度由县疾病预防控制中心监测一次。

5、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

6、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

7、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次，并进行分析。

8、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。

9、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

五、医院感染流行报告与控制制度

1、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

2、临床各科室医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制水平。

3、临床科室要设立院感兼职监测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

4、院感专职人员要每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8％以内。

5、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写医院感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由各科室兼职医师每周星期一报医护办院感专职人员。

6、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

六、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购一次性医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期、失效期等中文标志。

4、医院有关部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

7、使用时若发现热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行集中回收，统一处理，禁止重复使用和回流县场。

10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

第二节 医保办工作制度

1、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。

2、医护人员要核对参保患者诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告医保办，严禁冒名顶替住院。

3、做好医保患者入院宣教和医保政策的宣传工作，按要求签订医保患者自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成患者的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。

4、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的普通医保患者、肿瘤患者的人均费用指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室），并从当月劳务费中扣除。

5、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评。

6、严格内置材料及特检、特治（包括价格在500元以上医用材料）审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。

7、严格出院带药标准，不能超量带药、不能开与治疗无关药品，不能带注射药品，不能带检查记帐单等。

8、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。

第三节 财务科管理制度

一、财务管理制度

1、医院财务管理是医院管理的重要组成部分，通过会计核算、分析、监督、预测等活动加强医院财务管理；建立正常的工作秩序，促进医院经济管理发展，保障医院建设。

2、医院财务管理必须坚持社会主义办院方向，必须按照客观经济规律办事。

3、医院财务管理必须按照勤俭办事的方针，对医院的经济活动进行综合性管理。合理组织收入，努力节约开支，正确安排和使用各项资金。

4、严格执行国家有关方针、政策、法令，遵守财经纪律，保护医院财产物资的安全。

5、认真编制和执行财务预、决算，加强经济核算，做好财务监督检查、分析等工作，当好领导参谋。

6、以社会效益为最高准则，不断提高社会效益和经济益效，保证医疗、教学等项任务的完成。

7、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国会计法》，各项会计事务要按照国家统一规定的会计制度办理。

8、医院财务管理必须接受主管部门的领导和监督，并接受财政、物价、审计等有关部门的指导和监督。

二、现金、银行存款管理制度

1、现金和银行存款是医院主要的货币资金，为正确执行国家有关规定，保证货币资金安全，特制定如下制度：

2、严格执行现金管理制度，保证日清日结，逐笔登记进行核算，把当日收入的现金存入银行。

3、现金必须执行收支两条线，不许坐支，挪用，不得以白条抵现金，零支不得超过银行执行的现金限额。

4、根据审核人员审定后的付款凭证付款，并加盖“付讫”戳记。

5、出纳员根据办理完毕的收付款凭证，按顺序登记现金日记账。核算出当日金额填制日报表交会计人员。

6、出纳员坚持每天到收费处收费，保证现金安全。

7、收费人员必须及时将收入的现金票据交出纳员。

8、严格支票管理，支票由银行往来出纳专人妥善保管，遵守银行的有关规定，接受银行监督。

9、建立领用支票登记簿，领用支票需经财务主管人员销号，由领用人按号码逐张登记，并在用途栏写明批准开支的项目，交回时准确。

10、出纳员根据审核无误的收付款凭证，逐项逐笔登记银行存款日记账，做到日清日结。

11、收到支票应进行审查并送银行，及时进行银行存款对账工作，月末逐笔核对银行存款调节表，清理未达账项。

12、不准向外单位、个人转借账户或代存，代借现金。

13、加强支票管理，不签空白、空头、远期支票。作废支票要妥善保管和处理。

三、往来款项结算制度

1、往来户结算是医院与企业、医院与员工、医院与国家之间因医疗业务开展，提供劳务，上缴税收以及其他业务而形成的往来结算款，包括其他应收款、其他应付款、应付帐款等。

2、医院的财务部门为来往户结算的主要负责部门。

3、建立往来户结算登记制度。

4、财务部门应指定专人负责做好各项往来帐的记帐工作，及时清理核算。

5、建立往来户结算款项的定期核对制度，财务部门每月终了将其往来款的分户单与药库、设备的台帐进行核对，以便发现问题及时解决。

6、建立往来户结算的清理制度。

7、对于经济业务往来户结算款，应特殊予以重视、避免造成坏帐和呆帐。

8、对已造成坏帐或呆帐的往来款项，要及时地办理财务清算手续，财务科需提出清理意见报院长审批，对数额较大的应同时上报财政局批准，根据批复后的处理意见，财务部门和有关部门要及时做好销帐结帐，对于销帐结案的有关事项，财务部门仍要建立备查账账务，以便日后查阅。

四、支票管理及使用控制制度

1、空白支票和支票印鉴，必须设专人负责保管，有权签署支票人员不得保管空白支票，支票必须随签发、随盖章，不得事先盖章备用，严防支票遗失和被盗。

2、建立支票管理制度。专人负责支票的购买及使用，建立支票登记本，按照支票号码逐一进行登记。对已签发出的支票，及时催报注销，并定期核对，做到心中有数，发现丢失短少，及时查找，并向领导报告。

3、单位采购人员及有关人员每次借用支票一般不超过一张，已用的支票应当将支票存根和原始凭证一并交回财务科。

4、使用支票人员，要妥善保管，不得遗失。如有遗失要及时报告院领导和财务科，迅速到银行办理挂失手续，并向公安部门报案。

5、签发支票时，支票用途内容要填**实、齐全、字迹要清晰，明确地写明收款人和金额，不得更改大小写金额，避免签发空头支票。

6、每张支票支出，有经核准的发票或其他必要的凭证作为书面证据。

7、作废的支票必须加盖“作废”戳记，防止再使用。过期、作废支票要按号订在原始凭证序号中，妥善保管，不得将支票乱扔乱放。

五、财务报销制度

1、凡报销、借款、领款，需分别填写《费用报销单》或《差旅费报销单》、《借款单》及《领款单》，所列项目应填写清楚，大小写金额不得涂改。

2、将有关原始票据整齐地粘贴于报销单后，单据较多可另附纸粘贴。原始票据要求是正式发票或行政事业性收据（非经营性项目），基本要素应该齐全；非正规收据原则上一般不予报销，特殊情况不能取得正式票据应书面说明情况并取得相关证明；购买农副产品等须在白条上详细注明物品数量、单价、金额、由经手人、验收入签字，主管领导审批签字。

3、报销票据背面须有经手人及证明（验收）人签字（审批领导不得作为证明人或验收入）。

4、借款单、领款单由领导审批同意后交财务科审核，报销票据经财务科长审核后由单位领导审批。

5、发票一般不能跨年度报销（12月20日后取得的发票在下年度报销），特殊情况当年不能报销，需书面说明理由由财务科负责人签字后，方可在下年报销。

6、财务科根据合法的凭证核实报销，不得以领代报，以借代报，严格财经手续。凡不符合财经制度的支出，财务科有权拒绝报销。

六、医疗服务、药品收费管理制度

1、任何科室和个人在医疗服务过程中,必须严格按照国家有关部门颁布的医疗收费项目和标准收费,不得自立项目和超标准收费。药品价格按照国家药品集中招标采购规定的价格执行;卫生材料价格严格按收费标准所规定的进行加成;对调整后的医疗服务价格和药品价格,及时进行公示。

2、建立健全医疗服务价格公示制度，建立医疗收费公示查询系统，实行住院费用每日清单制。

3、对医疗服务过程中所需的，而材料库中没有设置的材料，应由科主任书面申请，药库保管填报材料购进价，经财务科审核按有关文件管理办法定价，通知医保办统一编码、收费。

4、住院患者的药费、检查费、化验费等日常费用，各病区记费人员须及时上账以便患者随时查询。

5、凡住院患者出院前，病区护士长或办公护士须将其住院期间发生所有费用告知患者及家属，对有疑议的费用，应认真核查，耐心解释，做到清楚明白，不将争议带出医院，认可后再办理出院手续并在清单上签字。

6、财务科医保办每月对各室医疗收费情况进行定期或不定期检查。对检查中发现的乱收费、自立项目收费等违规收费问题，一经查实，对责任科室除没收全部多收费用外，另以违规金额加倍罚款；若因收费问题引起患者院外投诉的，一经查实，除向患者道歉退还多收的金额外，纳入责任科室当月质量考核。

7、收费、结账窗口对患者及家属有关物价方面的意见和查询要热情接待耐心解释，不得推诿、顶撞。

七、药品、材料管理制度

药品、材料是保证医疗的重要条件，也是医院主要收入来源，必须加强管理和核算工作。

1、医院的药品、材料必须实行金额管理，重点统计，实耗实消的管理办法，遵守“定额管理、合理使用、加速周转、保证供应”的原则。

2、药品、材料采购必须根据医院医疗活动需要，治理为本的原则，实行计划采购，计划供应、定量采购的办法，谨防伪劣药品和防止盲目购进，造成积压、浪费。

3、药品、材料购回和领用，必须建立出入库手续，交药品会计审核无误后，及时上账。

4、如因医院资金暂时不能支付，或因其它原因不能支付药款，药品购回时仍按入库手续办理，由药品会计制单进行往来账处理。

5、购制药品必须严格管理，正确核算成本，及时入账、入库。

6、医院会计应设置“药品、药品进销差价”二个总账科目，药库药品、药房药品明细科目。财务科设药品会计，对药品的增减情况进行核算和监督，正确核算每日处方销售并与收款核对。

7、医院会计按月计算物品综合加成率或差价率，核算药品费用并结转支出，同时结转已实现的药品进销差价。

8、药品按规定每季度进行盘点，对盘亏盘盈的药品要查明原因，按规定及时进行账务处理。对玩忽职守违反管理制度造成经济损失，要追究有关人员的责任。

八、会计档案管理制度

会计档案是国家档案的重要组成部分，是医院的重要档案之一，是记录和反映医院经济业务活动，资金运动情况的重要证明。因此，应严格执行国家有关规定，切实加强会计档案的管理，特制定会计档案管理制度。

1、会计凭证每月规定装订成册，完整、正规地书写封面。

2、各种帐薄按年度装订成册，按要求书写封面。

3、头年的会计档案，由财务科帐务组管理，以备随时检查；一年后造清册移交医院档案室。

4、会计档案除特殊情况外，原则上不得供给外单位和个人使用，违者必究。

5、严格按规定期限保管会计档案，需要销毁的编制清册，报经主管部门后执行。

6、以上各条严格执行，并接受主管部门和档案管理机关的指导和监督检查。

九、财务监督、检查及内控制度

1、充分发挥财务监督的职能作用，严格执行国家财经制度和财经记录，认真对单位的财务收支活动进行严格的审查，及时反映医院业务活动和经济活动，社会效果和经济效益状况。

2、设置专（兼）职物价员，随时检查医疗收费物价政策执行情况，做到不乱收，合理合法。

3、严格掌握各项费用的支出标准和开支范围，加强对费用支出的管理和监督，对不符合财经手续和违反财经纪律的支出，财务科应拒绝报销。

4、严格收入凭证、有价证券的管理工作，指定专人保管，专人领发、登记、专人审核、销号，以加强财务内控制度。

5、加强对业务收入工作的管理和核算，积极合理地组织收入，各科不允许有帐外帐和私设“小金库”现象发生。

6、不定期对门诊挂号室、收费处、出院结帐处及会计总出纳的现金管理进行抽查，以防长款、短款、贪污、挪用现象发生，严格财经记录。

7、严格执行费用支出管理实行“一支笔”审批报销制度，加强对资金和物资的管理。

8、转账（现金）支票印签由出纳人员和审核人员分别保管，出纳人员不得全部兼管支票印鉴。

9、对不符合财经纪律的一切费用开支，财务科长有权拒绝报销。

10、接受主管部门领导的监督，接受财政、审计、物价有关部门的指导监督。

十、财务审核监督制度

医院的财务审核和监督检查是财务管理的重要组成部分，为了使医院更好完成各项工作任务，认真贯彻、执行国家的有关方针、政策和财政制度，严肃财经纪律，制定本制度。

1、严格执行国家财政制度，分清奖金渠道，按年度预算收支标准，审查收支的合理性、合法性。

2、严格掌握各种费用的开支范围及开支标准，耐心解释和宣传国家有关财经政策，财务制度，对不符合业务手续和违反财经制度规定的各项费用，拒绝报销。

3、按国家《中华人民共和国会计法》的规定办理各项会计业务，杜绝各种违反财经纪律的现象。

4、主办会计、会计主管负责监督检查，记帐凭证内容完整性和正确性，发现问题及时纠正，以保证财务核算的准确性、完整性。

十一、收费处工作制度

1、遵守医院规章制度，劳动纪律，准时上班。

2、坚守岗位，不擅离职守，上班不做私事，有事需先请假，待组长同意后方可离去。

3、坚持交接班制度，交接清楚，责任明确，保证窗口服务不中断。安排班表按时上下班，需要调班者，必须提前向组长报告，经同意后方可调班。

4、自觉遵守交接班制度，按时开窗口，不能无故关窗口。

5、严格执行交接班制度，未能按时交接班时，交班者必须保持正常工作程序，发生脱岗的责任由交班者承担。

6、坚持佩牌上岗，衣帽整洁、端庄大方，态度热情和蔼，使用文明礼貌用语。

7、认真落实首问责任制，优先照顾老弱病残，尽量缩短患者等候排队时间。

8、工作认真负责，交付现金唱收唱付，当面点清，开具收据，不得由他人代收现金或代填收据。

9、对所收现金、支票按货币资金管理办法规定，按时结帐交帐，做到日清日结。

10、对所填写的交款日报表，应根据项目逐一填报，字迹清楚、大小写相符、数据准确完整，收据交帐联按序号装订整齐、经办人核收签章。

11、各种会计数据发生错误时，应按有关规定予以更正，不得涂改。

12、妥善保管好收费印章及其他证明章，不准交与他人使用。

13、妥善保管好现金及支票，保证资金安全。

14、妥善保管好各种票据，收据按规定使用、核销。

15、熟练掌握运用电脑操作技术，提高工作效率和质量。妥善使用、保管好本室的电脑及打印用品，做好节约，减少浪费。

16、发挥团队协作精神，在组长安排下，完成领导交给的各项工作。

17、违反上述规定，造成经济损失或不良影响的，应追究个人责任或予以处罚。

第四节 医院信息科管理制度

一、信息科工作制度

1、负责全院信息化建设，计算机应用、医疗统计、病案管理、图书资料管理工作。

2、凡属医疗、科研、人事、基建、医疗设备、财务、后勤等活动中产生的数据，均是医院统计范畴，信息科应统一收集、分析、发布。

3、医院信息化建设规划和实施，整体把握医院信息技术与管理。

4、严格保密制度，增强法制观念，对本院的相关信息不得随意泄露。

5、建立健全信息资料的管理程序，准确、及实地将有关资料输入计算机。

6、严格执行《计算机管理制度》、《医院统计制度》、《病案管理制度》、《图书借阅制度》等相关制度。

二、统计工作制度

1、在主管院长和信息科的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能。

2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释。

3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字须经科室负责人审查签名。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。

4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。

5、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。

6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。

7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。

8、建立健全统计台帐。编制《年度统计资料汇编》，保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。

9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务。

10、统计人员坚决执行《中华人民共和国统计法》，提高统计法律意识。要坚持实事求是和发扬严肃认真的工作作风。

三、医疗登记、统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报患者流动日报。

4、门诊各科应填写好患者流动情况和门诊登记。

5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门

四、病案管理制度

（一）病案室病例管理规定

1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件（包括医疗、医技、护理等）。

2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。

3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。

4、住院病历至少保存20年。超年限的应申报批准后销毁。

5、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。

7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。

8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

10、病案只限于本院临床、教学、科研人员查阅，不得随意带出病案室。为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具发票。

（二）病房病历管理规定

1、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历；病历已回病案室的要到病案室补贴。

3、住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。患者转科时，病历不得交患者或家属转送；患者转院时，病历不得借出。

4、病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，患者或者家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

5、因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

6、严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或复制病历的有关资料，一经发现严肃处理，其造成的不良后果自负。

7、病历封存的处理程序

封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存（病案室留复印件）

患者提出病历封存→报医务科

封存病历复印件→医务科盖章→医院双方在场→双方签字封存（病案室保留原件）

（三）病历复印的内容要求

1、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：a、患者本人及其代理人。b、死亡患者近亲属及其代理人。c、保险机构。

2、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：a、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。b、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。c、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料。d、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。e、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

3、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

a、患者转科的。

b、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的。

c、患者在本机构诊疗活动终结的。

d、发生医疗事故争议时。

e、患者死亡的。

f、省级以上行政部门规定的其他情形。

4、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

6、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

7、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

8、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

9、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

10、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

五、计算机管理制度

1、注意开关机的顺序，一般开机顺序是先开显示器，后开主机；关机顺序则相反，先关主机，后关显示器。

2、不要频繁开关主机电源，开关之间至少要间隔2分钟以上，应尽量使用热启动键或复位键。

3、绝对不要在带电状态下打开机箱，插拨各种接口卡和连线，带电插拨是十分危险的，轻则造成短路，重则烧毁电脑。

4、关闭显示器后等5分钟，待热量散发后再盖上防尘罩。

5、在驱动器工作过程中(即指示灯亮时)，不要插入或取出软盘。

6、不要过于用力敲击键盘。

7、要防止液体或其它杂物(特别是金属碎片)落入键盘内。

8、电脑不用时应随手盖好防尘罩，防止灰尘进入。

9、酷热的天气和雷雨天尽量不要开机。

六、计算机房管理制度

1、机房必须有专人管理，未经许可，外人不得擅自进入机房动用仪器、设备。

2、按配备标准和教学要求，及时申购仪器、设备及材料，保证教学正常进行。

3、仪器、设备、材料入库，要凭单据及时记帐，编号后分类存档，定期核档，做到帐物相符。

4、作好计算机和相关设备的维护工作，确保计算机和相关设备的完好无损。严格执行机房管理制度，不得在室内违规操作，若不听劝阻所造成的损失，必须由人全部赔偿。

5、根据教学安排，及时做好准备工作，使用完毕，做好使用记录和档案资料整理工作。

6、保持机房、仪器整洁有序，不准存放其他无关物品。不准在室内大声喧哗，不准随地丢弃废物纸屑，不准随地吐痰，严禁吸烟，不得任意调换座位。

7、做好安全防范，定期检查漏电保护器、灭火器等安全设备，下班前关闭水、电开关和门窗。

8、仪器设备使用完毕后，必须作好整理，并按要求存放，否则作违纪论处。

第五节 后勤管理制度

一、总务科工作制度

1、负责药品医疗器材以外的物资管理和供应工作，经常教育全体后勤人员树立为医疗服务，为患者服务，为全院员工服务的思想，坚持下送、下收、下修，以保证医护工作的顺利进行。

2、负责院内零小基建维修，按要求组织施工，按期落实。

3、使物品采购、保管、供应、发放制度化。

4、各种被服、劳保用品管理按有关规定执行，超出范围不予发放。

5、负责医院医疗废物的登记，内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名等工作，登记资料至少保存三年。

6、医疗废物由总务科统一按规定回收，暂放储存地点，禁止任何人员转让、买卖一次性注射器、滴管、输液塑料瓶等医疗废弃物。

7、严格执行医院污水消毒处理规定，保持污水排放系统顺利通畅。

8、领导总务后勤系统各班组，在不断完善管理前提下，认真完成服务任务，保证各项工作顺利实施。

二、财产物资管理制度

1、医院所需要的各种财产物资(除药品器材和图书外)，均由总务科负责统一采购、调入、供应、管理、维修。尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

2、总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，校对帐目，要求帐物符合。因管理不善造成物资积压损坏、变质、丢失，应追究责任，严肃处理。管理人员要经常深入科室，了解需求、指导、协助有关人员管好、用好物资。

3、各科室所需物资做好计划，送总务科经院领导审批后列入财务计划进行购买，按计划供应，实行送货上门。凡属交旧领新的物资，交回物品要登记上帐。

4、各种物品、被服的报废，要办理报废手续，总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产物资，任何人不得私自取用。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价，转让或免费调拨，须根据具体情况，由总务科审校报院领导批准处理，不得擅自处理。

5、各科室应指定专人负责物品清领、保管及注销工作。

　三、消防安全管理制度

1、本院消防工作以贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。

2、院消防工作由负责保卫工作的副院长领导，院社会治安综合治理领导小组负责消防宣传教育、技术培训、年终考评等有关事宜，并由院保卫科对各科室(部门)实施消防安全检查监督和日常管理。

3、每位员工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火的义务，必须严格遵守本制度的各项规定。

4、组织义务安全消防人员，在院综治小组领导下，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。

5、各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全当然责任人。各科室设立了3名义务消防员(网络员)，在科室防火负责人领导下，做好消防器材检查，用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全检查，发现火险隐患应及时上报，并提出整改意见。

6、按消防法规定，确立消防安全重点部位：仓库、配电房、病区、中心供氧区；禁止烟火区域：中西药房药库、总务仓库、设备仓库、放射科和使用贮存汽油、酒精、氧气、液化石油气、易燃易爆化学物品场所。

7、凡划定消防安全重点部位和禁止烟火区域内，不准擅自动用明火及吸烟，因工作需要使用明火(电焊、气焊等)，必须由所在科室报保卫科同意，并采取相应消防安全措施。

8、凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员，必须经培训上岗，严格执行国家有关消防安全规定和防火防爆注意事项。储存的库房必须符合防火要求。

9、电器产品、燃气用具等物品购置必须符合国家质量标准，电器设备、管线路的使用、安装和维修，应严格遵守安全操作规程和有关消防技术规定。

10、任何部门和个人，严禁使用电炉和其他电热器具，确因工作需要，须经保卫科同意，并落实责任人。不得私有使用煤气灶具，不得私自拉接电线，工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途，严格执行安全用电用火规定。

11、根据消防安全要求，院内配置相应种类、数量的灭火器材设备，由保卫科负责购置布局、更换、检查、管理，任何部门和个人不得擅自动用、挪位、外借和移作他用。

12、加强消防安全宣传教育和技术培训，提高员工防火安全责任意识，做到新员工上岗前接受消防安全教育，特殊工种应经安全操作技术培训后持证上岗。

13、消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制，各科室(部门)防火责任人必须学习消防知识，熟知本部门消防重点，灭火器材操作等，定期向员工宣传消防常识，落实防火措施。

14、对认真遵守消防安全制度，积极提供合理化建议和火险隐患整改意见，发现火情及时报警，并参加扑救等成绩显著的科室或个人，将给予表彰和奖励；对违反防火责任制度造成火警火灾事故者，根据情节轻重分别给予经济处罚或行政处分，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

四、安全保卫管理制度

1、重要部门及库房要按公安部门有关规定安装防护设施，无关人员不得进入库房；库房不准吸烟，不准生火取暖；仓库要配备灭火器，消防器材应定期检查保持效期。危险品要妥善放置，定期检查，做到防火防爆。

2、财务部门现金要按规定及时存入银行、现金不得超过规定数额，现金及有价票证一律放入保险柜。

3、值班人员对重点科室，库房要经常巡视，发现可疑人员，要盘问检查，必要时应交公安部门处理。

4、本院员工的自行车、电动车、汽车要按指定地点(地下**)存放，加强监管、防止丢失。

五、卫生保洁管理制度

1、为提高我院保洁工作水平，创造良好的就医和工作环境，特制定卫生保洁工作管理制度。

2、卫生保洁工作坚持经常化、制度化。坚持每天上班打扫室内和楼道卫生；每星期末重点打扫各科室卫生包干区；重大节日和重要活动按分工搞好卫生整理；按要求坚持做好路段保洁工作。

3、各办公室、会议室、药房、病房物品摆放整齐，保持窗明，室内柜橱干净，墙壁无灰尘，屋顶和墙角无蜘蛛网，地面清洁。

4、垃圾实行袋装化，院内无散堆垃圾、无纸屑、无烟头、无卫生死角，痰盂、纸篓和废物筒必须每天清理一次，保持清洁卫生。

5、进行清洁卫生工作时，必须注意不要扬起灰尘，避免播散污染。医护人员工作地点亦应进行清洁卫生打扫。

6、工作人员须穿工作服，戴厂作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

7、厕所保持洁净，每天冲洗、消毒，做到无蝇、无蛆、无尿碱、无臭味。

8、加强除害工作，由专人负责做好灭鼠、灭蟑螂、灭蝇灭蚊工作，做到用药及时，预防到位。

9、认真执行隔离消毒制度，搞好污物垃圾处理，医疗废物转交出去以后，对暂时储存地点、设施及时进行清洁和消毒处理，防止污染和交叉感染。

六、汽车司机管理制度

1、医院用车限于接送与医疗有直接关系的任务(如取血、抢救药品和接送会诊或抢救患者的外院医生)，由医院办公室统一安排出车。

2、汽车司机坚守岗位随叫随到，接到任务后5分钟内出车，司机负责准备足够的燃料，认真做好交接班记录。

3、凡应收费的用车，由财务按规定标准收费后，司机根据收费单据方能出车。

4、汽车司机认真执行车辆保养、检修制度、严格执行操作规程，使车辆经常保持良好状态，认真遵守交通规则，确保行车安全。

5、各类车辆非领导批准严禁私用，严禁改变行车路线。

七、各种耗材审批请领制度

1、到库房领取各种物资一律凭《物品申请单》请领。

2、各科室必须制定各种生活日常物品的请领计划，详细填写领取物品的名称(必要时写清供货厂名及品牌)、规格、数量、用途，经科室领导或护士长审签后，到日常用品仓库领取。

3、器具、器皿按标准配备后一般不能增加，因报损减少的，经总务科长或药械科批准方可补发。

4、科室在验收物品时需详细检查，认真核对品名、规格、数量等。

八、水电管理制度

1、为了加强水电安全工作管理，规范工作人员安全操作行为，杜绝安全事故，消除安全隐患，根据国家有关法规及相关部门文件规定，结合我院具体情况特制订本办法。

2、水电工作具有特殊性、技术性、危险性，从事水电气工作人员必须思想态度端正、精神正常、身体健康。

3、水电工必须熟悉安全知识，具备一定的专业理论水平和熟练的操作技能。

4、水电工上岗操作，必须持有国家劳动人事部门颁发的技术等级证和相关部门颁发的合格证书。

5、男年满55岁，女年满50岁的水电工不得直接从事电气操作。

6、遵守医院员工行为规范，佩带胸牌上岗、坚守工作岗位，不脱岗、不迟到、不早退。

7、落实岗位责任制，做到首问负责制，不得借故推诿。

8、爱护公共财物，设备、仪器、工具，执行固定资产使用保管制度。

9、工作态度积极，服务主动热情，各科室水电保障工作随叫随到，善于与临床科室沟通。

10、熟悉本员工作程序，业务技能熟练，持证上岗，严守《电工安全操作规程》，保证用电安全及用电设备的正常运转。

11、检查安全用电情况，对违章用电坚决制止，对院内用电线路定期维修及保养，保障线路通畅。