永城市人民政府

一、护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

3、合理计划和调配安排护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、全面实施以患者为中心的整体护理。

6、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

7、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。

9、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进措施。

10、掌握全院护理人员工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

二、护士素质要求

（一）护士道德规范

1、救死扶伤，实行革命的人道主义，为患者解除痛苦。

2、尊重患者的人格和权益，同情、理解患者，不准嘲笑、挖苦、斥责、侮辱患者，不泄漏患者隐私。对所有患者一视同仁，满腔热忱服务。

3、工作中严肃认真，细致周到，准确及时，敏捷果断，尽职尽责。

4、刻苦钻研业务技术，尊重科学，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

5、廉洁正直，遵纪守法，忠诚老实，实事求是。出现差错事故不推卸责任。不以权谋私，拒绝接受患者的馈赠。

6、慎言守密，实行保护性医疗，对患者的病情解释，要按医生的口径答复，避免因语言不慎造成误解。对于难以医治的疾病，应对患者保密，但对家属应如实说明。

7、团结协作，树立集体观念，服从领导，尊重同行，互相学习，互相支持。

8、文明礼貌，语言亲切、温和、文雅、耐心，对不同年纪的人要使用文明语言规范，严禁在病房内大声喧哗，在患者亡故时要表情严肃，对家属要表示同情并安慰家属。

9、勤俭节约，杜绝浪费。

（二）护士仪表要求 

1、礼仪要求：淡妆上岗。

语言：温和、礼貌，注意保护性医疗语言。

检查：遇到来病房检查的人员要主动起立迎接，检查结束要将检查者送出病房。

电话：接电话时要说：“您好”“请问您找谁”，并且要热情为别人找人，不要在病房内高声大喊。

问路：不论在医院的任何地点，只要穿着工作服，遇到有人问路，请停下来为别人指路，直到询问者清楚为止。

操作：要主**患者问好，解释操作过程，询问患者情况，了解患者心理反应，给予心理护理。

查房：要主**患者和家属问好，耐心询问患者的情况，对患者提出的问题要及时给予答复。

2、头饰

帽子：干净、整洁，不应叠起放在兜内。发卡别在帽子的后面，不能别在前面。发卡应为浅色，不用黑色，发卡大小合适。除特殊工作岗位要求外，不应带圆帽。

头发：散发及过肩长发必需戴发网，不应使用颜色鲜艳的发卡。

3、着装

服装：干净、整洁，配药时尽量避免将药液洒在护士服上。鞋：按要求穿着工作鞋。

4、首饰：工作时不带戒指、不染手指甲、不带耳环和耳坠。

5、要求佩带胸卡。

（三）护士服务用语

1、护士与患者及家属谈话时要语调、音量适中，语速不要过快。

2、在工作中要使用文明用语，如您好、请、谢谢、对不起、别客气、没关系、请稍等、早上好、晚安、再见等。称呼要得当，如“大爷”、“大妈”等，禁止使用不礼貌语言。

3、文明用语使用范例：

（1）接电话与打电话时应与对方先问好，如“您好”，语言要关切，结束交谈时说“再见”“谢谢”等。

（2）同志之间打招呼，上午问候“早上好”，下午问候“下午好”等，还可以直接说“你好”，对来宾一定要站起来迎接，问好，询问有什么需要。

（3）工作期间，无论是工作人员之间还是与患者之间，以合适的称谓称呼，语言要亲切和蔼。

（4）微笑自然，彬彬有礼。与患者讲话时眼睛应正视不应斜视或看别处，征求意见时态度要诚恳。

（5）工作有差错时，根据情况可当面向患者道歉并及时纠正，如患者或家属有过激行为，要做到四不：不冷、不顶、不推、不硬，还要冷处理，让三分，话和气，必要时找上级领导解决。

（四）护理服务纪律

1、遵守医院的各项规章制度，做到不迟到、早退和无故缺勤，如违反规章制度，按医院的相关规定处理。

2、工作时间不做与工作无关的事情，不准扎堆聊天、嬉戏打闹。

3、护理人员所记录的文件要符合规范，保证护理文件的严肃性和完整性，为法律提供依据。

4、不能利用工作之便，以权谋私，更不允许向患者及家属索要钱物等。

三、护理人员岗前培训管理制度

1、培训目标：

毕业后一年抓好“三基”（即：基本理论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序，熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论与技能。

2、具体要求：

安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会，了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议，以求不断克服缺点，尽快成长。

（1）新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”。各科室由护士长做好环境、规章制度与各类工作职责的介绍。

（2）护士长应结合每个护士制定出具体培训计划。

（3）护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践，以临床护理工作为主，可适当安排白班，两个月后再参加夜班工作。

（4）一年内完成护理病历10份，每份由所在病室护士长评议考核，年终为总体考核的部分依据。

（5）参加所在科室及护理组织的各项业务学习。

（6）新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）。工作时，要仪表端庄，态度和蔼，工作认真，遵守劳动纪律，服从领导指挥，尊敬教学老师，勤奋好学，搞好团结。

（7）年终时，由个人写好总结，所在单位给予考核并签署意见，经各科及护理部批准后方可转正，由院方正式录用。

四、护理业务培训制度

1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。

2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。

4、参加院内外的继续教育学习。

五、护理“三基”考核制度

1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

3、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

4、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。

5、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。

六、护理执业人员准入制度

1、从事临床护理工作的人员必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。

2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。

3、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。

4、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。

5、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。

6、供应室消毒员必须持证上岗。

七、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

八、护理文件管理制度

1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或值班护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、患者不得自行携带病历出科室，出院病历按规定顺序排列。

5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档，由病案室统一保存。

6、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存1年，测温本保存3个月，以备查阅。

7、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1－2次，做好质控记录。

九、护理夜查房制度

1、夜查房由全院护士长轮流参加。

2、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。

3、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。

5、查房内容：了解各病房的工作量、重患者护理、陪护管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。

6、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。

十一、节假护理督查督导制度

1、执行护士长夜查房制度。

2、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。

3、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

4、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。

5、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。

十二、护理人员紧急替代制度

1、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应具备一定的工作能力，并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

十三、护理人员请假制度

1、病假需凭正规医院“病情诊断证明”。

2、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。

3、护士有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算。

十四、“五个到位”服务管理制度

1、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送。服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。

2、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。

3、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

4、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

5、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。

6、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不断督促落实，提高服务满意度。

十五、护理制度实施登记制度

1、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

2、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的作用。

3、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。

4、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，这是贯彻落实规章制度的基础。

5、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

6、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重患者上报登记、护理事故差错缺点上报登记、皮肤压伤登记报告、输血登记、患者转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。

7、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。

十六、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。

3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻）。

4、病区床位的陈设和其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单、被服清洁卫生。

5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。

6、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

8、患者出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。

9、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。

11、定期向患者宣传卫生科普知识，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院规则。

12、定期召开工休座谈会，听取患者意见，相互沟通交流，改进工作。

13、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。

14、病房卫生间要干净、无味。

十七、抢救工作制度

1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

2、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，处于备用状态。

3、护士紧密配合医生参加抢救，医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。

4、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

5、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

6、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

8、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

十八、分级管理护理制度

分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作出统一标记，在患者一览表和床头卡上显示。

（一）特级护理

1、病情依据：

（1）病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的患者。

（2）各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

（3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的患者。

2、护理要求

（1）入抢救室或监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

（2）制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并作好记录，准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡。

（3）认真细致作好各项基础护理，严防并发症。

（二）Ⅰ级护理

1、病情依据：

（1）病重、病危。

（2）高热、昏迷、出血、五衰患者。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。

2、护理要求：

（1）严格卧床休息，生活上给予周密护理。

（2）注意情绪变化，做好心理护理。

（3）严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，做好护理记录。

（4）加强基础护理，防止发生并发症。

（5）加强营养，鼓励患者进食。

（三）Ⅱ级护理

1、病情依据：

（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

（3）普通手术后或轻型先兆子痫。

2、护理要求：

（1）卧床休息，根据患者情况可在床上坐起或在床边轻度活动。

（2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。

（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔和皮肤的护理，防止并发症的发生。

（四）Ш级护理

1、病情依据：

（1）慢性病、新入院等待检查和手术者。

（2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的患者。

（3）能下床活动，生活可以自理者。

2、护理要求：

（1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者病情、思想情况。

（2）督促遵守院规，保证休息，注意患者饮食，每日巡视两次。

（3）进行卫生宣教。

十九、护理交接班制度

1、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。

3、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

4、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

5、交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

7、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。

8、交班内容：

（1）患者总数、出入院、转科、转院、手术人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

（2）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

（4）常备贵重、毒、麻、****及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

二十、护理人员执行医嘱制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。

3、医嘱要按时执行，并严格“三查七对一注意”，可疑医嘱问清后方可执行。

三查：操作前、操作中、操作后查

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

一注意：注意用药后的反应。

4、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

5、给药前，注意询问有无过敏史。使用***品、****、医疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。

6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。

二十一、护理查房制度

1、护理查房包括行政、业务、教学查房。

（1）护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。

（2）业务查房（包括教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例。

2、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。

二十二、患者健康教育制度

（一）入院教育

1、知道自己有哪些权利义务。

2、知道自己的分管医生和护士。

3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。

4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。

5、掌握标本留取、常规检查要点。

6、学会用教育资料，掌握用药常识。

（二）住院教育

1、常规住院教育。

2、患者和家人是否可以参与教育活动。

3、诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点。

4、了解疾病的一般常识。

5、心理卫生教育。

6、介绍住院费用的查询。

（三）出院教育

1、出院后如何用药。

2、如何活动和休息。

3、如何加强营养。

4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快

5、按时复查。

二十三、消毒隔离制度

1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。

5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。

7、有强烈传染性的患者，应安置在单独病室，病室应事先消毒。

8、对出院患者，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

9、传染患者按常规隔离，患者的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

11、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

12、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

13、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

14、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

15、换药车上的用物要定期更换和灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。

二十四、护理安全制度与防范措施

（一）管理制度

1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。

2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。

4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。

5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。

6、抢救器材做到“四定”（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）“三及时”（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，一般不准外借。

7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用。

（二）监控措施

1、氧气管理、用氧管理：

（1）用氧过程中严格遵守操作规程。

（2）告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火和易燃品。

（3）定期检查氧气接口，发现漏气及时维修。

（4）中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。

2、对危重患者及小儿防止发生意外措施：

（1）防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦躁患者有专人守护，必要时加床档。

（2）防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内，热水袋不可直接接触患者皮肤。

（三）制度落实

1、执行分级护理，进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因**变化，引起虚脱。

2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。

3、对急危重症患者，做好各项基础护理。

（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。

（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、**、防止褥疮的发生。

（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。

（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。

二十五、护理差错、事故报告制度

1、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。

2、发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。

3、发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。差错事故责任者，应在三天内提交书面检查材料。

4、发生差错事故的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。

5、差错事故发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。

8、护理部定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

二十六、患者入院、出院、转科制度

（一）入院

1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。

2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容。

3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许不得私自外出，否则按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责。

4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记录单的书写。

（二）出院

1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。

2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。

3、患者及家属办理结帐手续。

4、责任护士为患者做好出院健康指导。

5、出院前征求患者意见或建议。

6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。

7、做好终末消毒。

（三）转科

1、患者需转科治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、DR片等病案至患者转入科室，与值班护士交代病情及治疗情况，重患者当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院患者检诊规定书写转入记录。值班护士向患者详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

二十七、患者安全转运制度

1、患者转运包括所有患者从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。

2、一般患者转运须有护士或医院内其他人员陪同。

3、除患者责任护士以外的工作人员在转运患者前（包括患者去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该患者安全负责。

4、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按患者病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

5、危重患者（手术患者）转运前护士应协同医生稳定患者病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保患者各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

6、危重患者（手术患者）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

7、危重（躁动）患者转运前医护人员应向患者及家属做好解释、交代工作。

8、负责转运危重患者的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察患者的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

9、转运过程中，患者一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

10、转运后应向接诊人员详细交接班。

二十八、患者饮食管理制度

1、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行。

2、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。

3、开饭时工作人员执行饮食医嘱。

4、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

5、对禁食或限制的食品要劝阻患者不食用。

6、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。

7、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。

8、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。

9、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。

二十九、探视、陪护制度

1、探视者要按医院规定的时间探视。

2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。

3、患传染病流感患者禁止探视。

4、重症监护室谢绝探视。

5、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。

6、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。

7、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

8、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

9、陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。

10、节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。

11、陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。

12、当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。

13、陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

三十、住院患者外出管理制度

1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。

2、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“离院”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。

3、住院患者外出之前护士交代注意事项，将服用药物交给患者。

4、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。

5、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。

6、外出患者应按时返院。

三十一、安全用药与用药后观察制度

1、遵医嘱及时准确用药。

2、用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间。必要时患者（或家属）参与确认。

3、口服药按时发放给患者，看服到口。

4、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。

5、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

6、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

7、应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。

8、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。

9、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题

10、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

三十二、病房药品管理制度

1、病房的药品，根据病种保持一定数量，只供住院和急症患者按医嘱使用，任何人不得私自拿取。

2、小药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。

3、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数，设专用抽屉，加锁定位存放，专人负责，妥善保管；建立登记本，各班认真交接签名，使用后将空安瓿保存好，科主任审签后及时领取补充。

4、抢救药品应定位存放，保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查。

5、患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放，不用时及时退回。

6、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符，发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理。随时掌握和了解常规用药情况，防止积压，造成过期浪费。

7、加强药品管理，药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控，病区应予支持配合。

三十三、病房器械与物品管理制度

1、医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保证性能良好。

2、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理或消毒后归还原处。

3、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥，用后保管者要检查性能并签字。

4、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作，并建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。

5、在护士长领导下，各类物品要指定专人管理。常用物品每天检查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

6、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿。

7、掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

8、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借。

9、护士长调动时，必须办好移交手续，交接双方要共同清点物品并签字。

三十四、住院病历管理制度

1、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

2、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

3、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

4、病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院后，病历按出院要求顺序排列整齐，由病案室保管。

三十五、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。

3、进手术室见习、参观，需经科主任及手术室护士长同意，3人以上需报医务科批准。见习和参观者，应接受手术室医护人员的指导，不得任意游动及出入。

4、手术室药品、器材、敷料，应由专人负责保管放在固定的位置。手术全套器材，电气和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借须经手术室护士长同意，必要时业务院长批准，方可办理暂借手续。***品有明显标志，专人保管，按医嘱并经过仔细查对后方可使用。

5、无菌手术与有菌手术应分室进行，避免交叉感染。手术前、后，手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理干净被血污染的器械和敷料，一切物品用后必须进行清结和检查工作并归还原处。节假日应有专人值班及听班，以便随时进行各种手术。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。如有感染，应协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

7、手术通知单须手术前一天下午16：00经科主任签字后送交手术室，以便准备。

8、手术室按时接收手术患者，并核对患者姓名、年龄、床位、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿患者服入手术室。

9、手术室工作人员暂离手术室外出时需先向科主任或护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。外出时要更换外出衣、帽、鞋。

10、手术室内严禁吸烟，值班人员须在指定地点就餐。

11、爱护一切器械仪器，严格按操作规程使用，避免损坏。一旦损坏，应及时报告院长及器械科酌情处理。

12、精密仪器要设专人保管、定期保养。

13、做好安全保卫工作，除值班人员外，一律不得在手术室留宿。

14、建立常用手术器械卡，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能。手术包必须标明消毒日期或有效日期。

15、手术采取的标本，应同病理科严格交接手续，有专人负责送检。

三十六、监护（抢救）室工作制度

1、监护室人员要有较高的专业理论知识，熟练掌握各项护理操作技术。

2、坚守工作岗位，不擅自离岗，密切观察病情，做好各项记录。

3、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态。

4、严格执行清洁消毒制度，不允许入室探视。

5、严格交接班，认真执行岗位责任制。

6、每日进行护理查房，根据病情认真做好护理记录。

三十七、治疗室工作制度

1、保持室内清洁，每天用消毒液擦拭两次。非工作人员不得进入治疗室。

2、器械、物品做到五固定，及时领取，上报损耗，严格交接手续。

3、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、麻、限剧药，贵重药品加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入注射室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格区分有菌区与无菌区域。

6、无菌溶液、无菌容器、器械消毒液等定期更换。

7、已用过的注射用具要随时清理、清点，一次性医疗用物要按有关规定处理（消毒、毁形、回收、登记）。

8、无菌物品须注明灭菌日期、有效使用期和责任者，超过一周者重新灭菌。

三十八、换药室工作制度

1、换药室是对患者各种创面进行处理和更换敷料的场所。换药室内应保持清洁、整齐，光线明亮，要尽量减少不必要的人员进入。

2、每天用紫外线消毒空气2次，地面保持无血迹、脓迹，污敷料及时倾倒，用过物品及时处理，地面用含氯消毒液每日擦拭2次，每月空气培养1次，进行监测。

3、工作人员应戴口罩、帽子，每次换药前均应彻底洗手，并严格执行操作规程。

4、认真检查患者伤口情况，发现异常立即报告医师并做相应处理。

5、严格无菌技术。换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织，保持引流管通畅，每人专用一套换药用具。

6、伤口换药前按原则顺序，先换无菌缝合伤口，后换开放伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口。

7、特殊感染伤口换药时，应戴手套，用过的敷料要全部焚烧，其他用具应先消毒后清洗。

8、建立定期消毒制度。室内各种消毒物品，从消毒容器内取出后无论是否使用，一律不得再放回。

9、室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修，及时补充。

10、严格区分清洁区、半清洁区与污染区，各类物品不得混放，每日检查、补充、更换消毒。

11、换药碗、罐、弯盘、持物钳每日高压消毒1次，放置无菌钳（镊）的无菌罐每日高压消毒1次，消毒液每日换1次，对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理。

三十九、门诊注射室的工作制度

1、门诊注射室主要负责急诊各科患者的药物注射治疗任务，以方便患者。

2、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理，并具有熟练的技术、高度的无菌观念和责任心。

3、注射室内应保持整洁卫生，空气流通，光线充足。地面先拖后扫，每日2次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒，以减少污染。每月做空气培养1次，并做好监测登记。

4、着装整洁，带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作，向患者做好必要解释。

5、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度(三查：查批号、有效期、药品有无变色、沉淀、裂纹；五对：对姓名、药名、剂量、浓度、用法)。嘱患者保管好注射单。

6、注射部位准确，避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法，熟练基本技术操作，减轻患者痛苦。

7、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点，及时兑换与补充，每周大消毒1次，保证无菌物品的绝对无菌和供应。

8、对使用过的注射器等一次性物品，应进行消毒毁形处理后更换，对每一个患者治疗前均应先洗手，后操作，防止交叉感染。

9、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等，以备抢救用。

10、无菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖，每周消毒2次并及时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次。

四十、无菌操作原则

1、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，避免人群流动，尘埃飞扬。

2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，纱布口罩应以6－8层纱布缝制，宽14cm，长16-18cm，带长30cm。一般情况下，纱布口罩应每4-8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换。刷洗双手，必要时修剪指甲。

3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。

4、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等。

5、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。

6、一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染。近年一次性无菌用品的推广使用，提供了诸多方便。

四十一、操作安全制度

1、严格执行“三查七对”。

2、严格实行无菌操作规程。

3、保持静脉穿刺处清洁干燥。

4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一般胶布（仅为清洁）每日更换。最好使用无菌透明敷料，应3-5天更换一次，夏天可2天更换一次，敷料不粘或污染时应及时更换。

四十二、门诊导医工作制度

1、在门诊部主任和科护士长的领导下开展工作，服从导医组组长的安排。

2、树立“替患者着想，为患者分忧”的服务理念，严格遵守护士行为规范，提高服务意识。仪表端庄，衣着整洁，佩带彩带，树立良好的导医形象。

3、遵守劳动纪律，严格请假制度，坚守岗位，不串岗、不脱岗、不逗留、不闲谈、不做与工作无关的事。

4、巡视门诊大厅，指导患者建卡、挂号、打印导诊单、缴费、打印化验结果、取药等，有效分流疏散患者。

5、主动询问患者病情，准确分诊并指导患者就诊；主动介绍医院概况、科室组成、医院设备、门诊各科情况、技术水平及专科特色等；

6、耐心解答患者及其家属提出的各种疑问，为患者提供就医方向、路线，选择最佳检查程序，使患者顺利地得到检查、诊疗。

7、为患者提供便民服务，如水杯、轮椅、雨伞、测量体温、血压等，主动陪同年老、体弱及身残的患者挂号、诊治、收费、取药等，必要时全程陪同，为患者排忧解难。对用担架抬来的急危患者，应立即协助送急诊科处理。

8、协助做好发放化验单的工作，认真仔细核对姓名、发票及病历，做到准确无误。

9、加强健康教育，为患者提供健康宣传资料，如发放院报、健康知识讲座通知及健康宣教折页等。

10、征询、收集患者对医院意见，发现问题，及时向门诊部汇报。

四十三、护理风险安全防范措施

1、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

2、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

3、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

4、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

5、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

6、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

7、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救患者结束后６小时内据实补记。

8、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。

9、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

10、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

11、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

12、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。

13、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

14、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

15、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

16、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

17、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

18、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

四十四、各项护理操作前告知制度

1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的和必要性。

2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

四十五、重要护理操作告知制度

1、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

3、必要时由患者家属签字。

4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

5、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

四十六、标本采集核对制度

1、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

2、采集标本严格遵医嘱执行。

3、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

4、标本采集时要携带检验单再次核对确认患者（必要时患者参与确认）。

5、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

四十七、皮肤压伤登记报告制度

1、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

3、填写皮肤压伤观察表。

（1）在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

（2）在“转归”栏中，填写出院、转科情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

（3）根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

4、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

5、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

6、患者出院后，将此表及时上交护理部。

四十八、皮肤压伤评估标准

1、褥疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

2、院外皮肤压伤

患者入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：褥疮痊愈　　　月质量总分加１分

Ⅱ期：褥疮痊愈　　　月质量总分加２分

Ⅲ期：褥疮痊愈　　　月质量总分加３分

Ⅳ期：褥疮痊愈　　　月质量总分加４分

未愈或治疗护理1周内出院不加分。

3、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

4、院内皮肤压伤

入院后患者出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：褥疮　　月质量总分减１分

Ⅱ期：褥疮　　月质量总分减２分

Ⅲ期：褥疮　　月质量总分减３分

Ⅳ期：褥疮　　月质量总分减４分

四十九、难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫**，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

1、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

2、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

3、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

4、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

5、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

6、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

7、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

8、护士长应于褥疮发生后实地查看患者，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

五十、护理投诉管理制度

1、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

2、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

3、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

4、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

5、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

（1）给予当事人批评教育。

（2）当事人认真做书面检查，在科内备案。

（3）向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

（4）根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

6、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

7、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

五十一、危重患者报告制度

1、各科室对危重患者进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使患者得到最佳的护理。

2、需要报告的危重患者包括：

（1）需要特殊护理的患者。

（2）住院期间病情突然发生变化需抢救的患者。

（3）因病情危重急诊入院需进行抢救的患者。

3、报告程序及时间：

（1）病房有危重患者时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

（2）护士长接到报告后，当日查看患者并填写“危重患者上报登记表”，然后立即报告护理部。

（3）护理部接到报告当日由专职人员到病房查看患者，检查记录指导协调护理工作。

五十二、危重患者护理质量管理制度

1、对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。

2、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并有责任护士签名。

3、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

4、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

5、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

6、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

7、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

8、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

9、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制度。

10、采取相应措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行患者意外登记、上报、记录制度。

11、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

12、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

13、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

五十三、护理业务培训与“三基”考核制度

1、护理部每月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。

2、科室护理业务学习要针对本专业，病区至少每周组织一次，达到提高业务水平的目的。

3、护理部每月组织一次护理业务查房。护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。

4、参加院内外的继续教育学习。

5、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。

6、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。

7、将考核成绩记入技术档案，主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者，一次补考不及格者取消评选先进资格。

8、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核合格成绩。

9、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加。