永城市人民政府

身份证 号  码

家庭 人口

手机号码

家庭 通讯 信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生 关系

工作(学习)单位

职业

年收入

(元)

健康状况

特殊 群体 类型

建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；

特困救助供养学生：□是□否；孤儿：□是□否；事实无人抚养儿童：□是□否；

烈士子女：□是□否；残疾学生：□是□否；残疾人子女：□是□否。

其他：                                                    C

影响

家庭 经济 状况 有关 信息

家庭人均年收入       元 。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：

家  庭  成   员   因  残  疾  、    年   迈  而   劳  动   能  力   弱   情

况 ：                                         

家庭成员失业情况：                       。家庭欠债情况：

其他情况

本人 或监 护人 承诺

承诺内容：

学生本人

(或监护人)

签字

身份证号

是否寄宿

监护人姓名

监护人身份 证号

家庭住址

联系电话

认定类型

一、特殊群体：1.脱贫继续享受政策及风险未消除的监测对象家庭学生：□是□否； 2.农村最低生活保障家庭学生：□是□否；

3.特困救助供养学生：□是□否；   4.孤儿：□是□否；

5.事实无人抚养儿童：□是□否；

6.烈士子女：□是□否；   7.残疾学生：□是□否；8.残疾人子女：□是□否。

9.见义勇为学生本人及见义勇为人员子女：□是□否；

10城市低保家庭子女：□是□否；    (“全国学生资助管理信息系统”中可查询到困难学生信 息的，无需提供纸质证明材料。无法查询的需提供佐证材料复印件。)

二、其他群体：                                                   (此类学生需附佐证材料)

影响家庭

经济状况有关信息

家庭人均年收入           元 。

家庭遭受自然灾害情况：

家庭遭受突发意外事件：                                                ;

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：            _                 ;

家庭成员失业情况：

家庭欠债情况：

其他情况：

学生或监护人承诺

承诺内容：(手工填写：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。)

学生或监护人签字：

申请资助项目

班主任意见 (签字)

学校评审

小组主要成员意见

(签字)

学校意见

(校长签字、盖章)

中心校意见

(校长签字、盖

章 )