永城市人民政府

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班主任或年级主任意见

                                 年级主任或班主任签名

                                   年   月   日

工

会

意

见

          盖  章

20      年   月   日

政

教

处

意

见

    盖 章   

20        年   月   日

学

校

意

见

                                                         盖     章 

                                                                       20       年   月   日

备注

先进事迹不得少于500字。